时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2015-01-30 | 《信报》

论服务券:钱跟人走,怎样跟?走到哪?



审计署署长月前发表报告书,指出现时长者对长期护理服务需求日殷,但安老服务并未及时响应需求。小区照顾服务轮候人数上升;住宿照顾服务方面,中央轮候册上轮候安老院舍平均需时约三年,轮候期间离世的长者更由2010年前的每年4,000至4,500名增至2013/14年度的5,700名。[1]安老服务僧多粥少,扩充服务亦举步维艰,报告同时指出政府资助宿位由2000年至2014年只增加20%,鼓励发展商兴建安老院舍的「地价优惠计划」至今亦无人参与。[2]

解决长期护理服务供应的办法之一,是进一步推广安老政策中「钱跟人走」的概念。施政报告提出将试行中的「长者小区照顾服务券」(下称「小区券」)模式,扩展至住宿照顾服务,预留8亿元推出「长者住宿照顾服务券」(下称「住宿券」),于2015至2018年三年内,分三期推出合共3, 000张住宿券予长者使用。[3]

住宿券属于「服务券」(service voucher)的一种。对安老服务而言不完全是新概念,2013年已有资助长者使用小区照顾服务的小区券试行。[4]除安老服务以外,服务券在本地其他政策中早有应用。如由2006年及2009年开始的「学前教育学券计划」(下称「学券」)[5]及「长者医疗券试验计划」(下称「医疗券」)。[6]智经以往亦有探讨服务券的运作。[7]勾勒服务券概念在本地实施的经验,对今年即将试行的住宿券,乃至改善本港的服务券政策,有参考作用。

以市场力量推动政策

服务券在外国公共行政中的讨论,有颇长历史,其著者之一,为芝加哥经济学派舵手佛利民(Milton Friedman)。他于1955年提出的教育券倡议,以服务券形式将本属政府的教育服务以私营市场吸收,并透过服务券使用者自由选择形成的市场力量,让公营及私营院校各自竞争客源,提高教育质素。[8]哈佛大学教授詹克斯(Christopher Jencks)则提出一个规管的教育券倡议,认为需要透过规管私营市场以保证教育券达到政策效果,如保护弱势。[9]

佛利民和詹克斯提出的倡议虽然只论教育,但其引进私人市场提供公共服务的服务券原则,亦被应用于教育以外的公共服务。经合组织2001年便于其公共预算期刊中发表文章,分析服务券于公共服务分配中的角色,指出在服务券制度中,个人能于特定的供应者手中,获取其应得的指定物品或服务;供应者则能从资助者手中取回相应收益。[10]放诸香港,长者能以医疗券于指定诊所获得医疗服务,费用则由政府埋单,是服务券制度的其中一种展现方式。

经合组织的分析进而指出,服务券制度的特色在于其为服务使用者提供了选择(consumer choice)。而透过服务券的设置,政策施行能达至生产效益(production efficiency)及分配效益(allocative efficiency)。[11]生产效益指透过引入市场竞争,服务提供商能改善其生产效率,以吸引用家;分配效益则指用家自行选择运用资源,选择最适合自己的服务,从而达至政策效果。

服务券与市场力量

在此框架下,衡量服务券制度的成效,私营服务及用家选择是否多元,是重要考虑。亦即是于公营服务以外,服务券能否广泛应用于多元的私人市场。

以香港的医疗券为例,2014年其券额为2,000元,涵盖4,108名私营服务提供商,包括视光师、放射技师等十类;需求最大的西医及中医,18区中每区平均约有123名及118名,持医疗券的长者,选择尚算多元。[12]

医疗券某程度将对公营医疗服务的需求引导至私人市场,学券则走相反方向,以公帑吸纳私人市场。学券于2007/08学年实施,属于学前教育政策下的资助模式,制度希望保持以往本地幼儿园灵活多元的特性,并提高其服务质素。[13]然而,学券制度除推出首三年外,只适用于非牟利、学费不超过一定限额(半日制为33,770元,全日制为67,540元[14]),以及能通过质素保证机制的幼儿园。[15]不被划作非牟利,亦即私营独立幼儿园,并不能参加学券计划,要加入的话,幼儿园须先转成非牟利幼儿园。在计划推行首年,有114所私立独立幼儿园转为非牟利幼儿园,并加入计划。[16]

2013/14学年,本地非牟利幼儿园共有759间,私立独立幼儿园及非本地幼儿园分别有110及100间。[17]在学券制度下,家长并不能以学券选择上述210间幼儿园。有关学券排拒私人市场的做法,立法会主席曾钰成曾撰文指出,政府传统教育资助观念,只会将资源投放于非牟利团体,私营市场一向不在资助范围,这样能确保政府资源不会用于资助私人投资。[18]

学券制度现时或许面对局限,但若放在幼儿教育政策未来的发展方向,着眼点却未必是市场力量的问题。2013年施政报告提出优化幼儿教育,在12年免费教育的基础上推行15年免费教育,并设立免费幼儿园教育委员会,探讨免费幼儿园教育的可行性[19];去年教育局局长亦指,待委员会今年提交报告后,期望于2017年推行政策。[20]在此背景下,划一监管机制其实不可或缺,而作为政府资助方式的学券制度,将来角色如何转化,变为直接资助、津贴,或两者并行,值得留意。

服务券与政策目标

服务券以引进私人市场产生效益,但同时亦要顾及政策目标,并不容易。以医疗券为例,其作用在于为长者提供使用基层医疗服务的资助,亦鼓励其使用预防性护理服务,以期长远减低医疗系统负担。现时医疗券的参加率约75%。不过,审计署月前的报告指出,在2009至2013年五年间,大部份长者只将医疗券用于治理急性疾病,只有少于9%的长者将其用于预防性护理服务。[21]作为医疗券的重要作用之一,政策目标似乎仍未完全达到。

政策目标未能达成,与常人仅视医疗券为应急之用的观念有关,审计报告建议加强推广医疗券的作用,鼓励长者将其多用于预防性医疗服务。[22]医疗券作为一引进市场力量的机制,是医疗改革的一部份;现时备受讨论的自愿医保计划,亦是将公营医疗系统的负担转到私营市场的尝试。[23]

至于小区券,目的是鼓励不同种类的服务提供商参与计划,并向他们提供诱因,让小区照顾服务的提供能够更灵活和多元化、服务质素有所提升,以及积极响应服务使用者的需要。[24]现时的制度下,小区券仅能应用于62个非政府机构及社会企业营运的设施,并无包括其他私营服务提供商。[25]在本港,小区照顾服务的私营市场仍未全面发展,主要透过政府拨款提供服务。根据安老事务委员会2011年的数据,提供自负盈亏服务的机构有26间,其中绝大部份属于非牟利机构。[26]

小区券第一阶段实行至今,累积1,808名长者参加,其中有575名退出计划,退出原因包括其中217人已获分配其他类型长期护理服务;184人因为无合适的服务提供商而退出。[27]即便获得服务券,似乎提供的小区照顾服务亦不足以吸引长者落脚。这当然与小区照顾服务市场还没成熟,以及长者对住宿照顾需求较大有关。但观其制度设计,长者只能于原有服务提供商中选择服务,并无新选择;以现时有842人正接受服务计算[28],试行计划的八区中,平均每区只有约105名长者需要服务,数量亦不足以令服务提供商之间需竞争「客源」,亦难吸引不同种类的服务提供商加入市场。不过,现时小区券仍属试验阶段,亦只及全港八区,过早论断成效或失公允;社会福利署亦已委托大学作出评估,以推动第二阶段计划。[29]

住宿券既然将以小区券的模式作基础,要预计住宿券成效,可审视两者市场结构,以判断是否能照办煮碗。全港有748间安老院舍,为长者提供约75,000个宿位,其中约26,000个为政府资助宿位,约49,000个非资助宿位由私营及自负盈亏安老院舍提供。[30]对比之下,住宿服务的私营市场无疑较为成熟。应否按现时小区券只能用于非牟利机构的模式运作,值得讨论。安老事务委员会已就住宿券的可行性展开研究,预期2015年中向政府提交报告。[31]

不同服务券的设计背后,运作逻辑可以南辕北辙,赖以成功的条件,自然也各有不同。「钱跟人走」,只是概念的开始,怎样跟?走到哪儿?才是设计者的考验所在。

1 「为长者提供的长期护理服务」,《审计署署长第六十三号报告书》,审计署,2014年10月。
2 同1。
3 「扶贫安老助弱」,《二零一四年施政报告》,2014年1月。
4 「第一阶段「长者小区照顾服务券试验计划」(试验计划)」,取自社会福利署网站:http://www.swd.gov.hk/tc/index/site_pubsvc/page_elderly/sub_csselderly/id_psccsv/ ,最后更新2014年11月28日。
5 「学前教育学劵计划的主要特色及目前发展现状」,《学前教育学券计划检讨报告》,教育统筹委员会,2010年12月。
6 「长者医疗券计划背景」,取自医疗劵网站:http://www.hcv.gov.hk/tc/pub_background.htm,最后更新2014年4月2日。
7 「钱跟长者走」,智经研究中心,2013年7月24日。
8 Milton Friedman, "The Role of Government in Education," in Economics and the Public Interest, edited by Robert A. Solo, 123-144. New Brunswick: Rutgers University Press, 1955.
9 《学劵制》,立法会秘书处数据研究及图书馆服务部,2002年4月9日。
10 Martin Cave, “Voucher programmes and their role in distributing public services,” OECD Journal on Budgeting 1(2001): 59.
11 同10。
12 同1。
13 同5。
14 「申请参加『学前教育学券计划』2015/16学年」,教育局通函第 152/2014号。
15 同5。
16 同5。
17 「答复编号:EDB098,索引财务委员会审核二零一四至一五年度开支预算管制人员的答复 - 教育局局长」,立法会财务委员会。
18 〈学券制冲击传统资助观念〉,《星岛日报》,2006年11月16日,A23页。
19 「优化幼儿园教育」,取自二零一三年施政报告网站:http://www.policyaddress.gov.hk/2013/chi/p152.html,最后更新2013年1月16日。
20 〈议员质疑「15年免费教育」定义〉,《东方日报》,2014年7月17日,A20页。
21 同1。
22 同1。
23 「咨询文件文件摘要」,取自自愿医保计划网站:http://www.vhis.gov.hk/doc/tc/full_consultation_document/executive_summary_chn.pdf,查询日期2014年12月24日。
24 「长者小区照顾服务券试验计划」,立法会福利事务委员会,立法会CB(2)213/14-15(03)号文件,2014年11月10日。
25 同4。
26 《长者小区照顾服务顾问研究》,香港大学秀圃老年研究中心及社会工作及社会行政学系,2011年6月。
27 同24。
28 同24。
29 同24。
30 「为长者提供的长期护理服务」,《审计署署长第六十三号报告书》,审计署,2014年10月。
31 『劳工及福利局局长出席「未来五年香港安老服务前瞻与发展」研讨会致辞』,政府新闻公报,2014年9月19日,http://www.info.gov.hk/gia/general/201409/19/P201409180746.htm