时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2015-03-16 | 《星岛日报》

自愿医保以外 需要更根本的制度改革



政府统计处的最新数据显示,香港65岁及以上的老年人口逼近110万,每20人便有3名长者。[1]财政司司长在财政预算案中预计,香港劳动人口将于三年后开始减少;老年人口增加,会带动医疗等相关服务的资源需求上升。[2]香港人未来如何为医疗服务埋单,遂成难题。原订今日结束咨询,现咨询期获延长一个月的「自愿医保计划」(下称「自愿医保」),最终会否实施,备受关注。

摆在眼前的挑战不仅关乎医疗融资,亦与市民对健康生活的价值观,以及医疗体系是否平等、高效有关。当局明言,医保计划并非旨在解决本港医疗系统面对的所有挑战,而是一项配合公营医疗的辅助融资安排,以及平衡公私营医疗系统的措施之一。[3]因此落实自愿医保与否,社会也不能忽略更深层的改革需要。

医疗资源难以持续

智经数年前曾就本港的医疗发展及融资安排进行研究,认为香港的医疗制度面对着多个根本性问题。[4]如今看来,这三大问题依然存在。其中之一,正好对应着是次自愿医保的讨论,就是社会医疗资源能否持续。这除了是因为人口老龄化,香港对新药物及新治疗方法的渴求,以至「小政府、低税率」的理念,也令现行体系能否持续为全港市民提供廉价而优质的医疗服务受到质疑。[5]

综观自愿医保咨询文件发表后各大小媒体访问的个案,市民反应未见热烈。原因之一,是本港公营医疗质素向有保证,不少市民就算有能力负担私家服务,也宁可轮候公院。有家庭月入六万元的夫妇指,虽然二人早已购买保险,但对公院有信心,过去家人患癌也是使用公院治疗,日后二人即使患上重病,仍会到公院求诊。[6]若以上个案代表了香港中产的主流心声,自愿医保能将多少公院服务的需求者引导至私营市场,叫人怀疑。

当然,作为辅助融资安排,购买医疗保险,确可为市民提供更多选择,让他们可以在公营医疗系统以外,寻求负担得起的私营医疗服务。处理非紧急疾病时,医保亦提供了更有弹性的时间安排。[7]

若当局想增加「自愿医保计划」的吸引力,可于计划中加设以家庭为本的保单配套,并向有意参与计划的家庭提供如保费折扣等诱因。随着人口老龄化和抚养比率改变,年青夫妇供养子女及父母的经济负担(如:医疗开支)将会增加。推出以家庭为本的医保计划配套,相信可配合香港人重视家人健康的观念,亦可将家庭成员间的风险摊分,减低供款人的保费支出。

第二及第三层医疗公私营失衡

另一项政府推动自愿医保的原因,是协助平衡公私营医疗系统。这涉及本港医疗改革的另一个根本性问题──第二层及第三层医疗服务公私营失衡。香港的医疗系统可以分为三个层次,分别为基层、第二层及第三层医疗服务。[8]其中包括专科及医院服务的第二和第三层医疗,主要由公营界别提供,以住院服务为例,约88%(以病床使用日数计算)由公立医院提供[9],令公营医疗承受庞大压力、病人轮候时间延长以及员工工作量增加。过分依赖公营医疗,亦延续了公营医疗的主导性,令私营医疗难于创新发展。

即使落实自愿医保,个别医疗服务由公营主导的格局不会改变。由政府聘请的顾问估计,推行自愿医保只会令2040年公私营界别的病床日数比例,由没有自愿医保的87:13,变为自愿医保下的85:15;住院(过夜及日间)个案数量的比例,则会由86:14调整至81:19。[10]故此自愿医保只应视为一项辅助政策工具,不能期望它为医疗系统的结构带来巨大变化。[11]

事实上,政府已多管齐下推动公私营协作,例如把普通科门诊公私营协作计划分阶段扩展至全港十八区。[12]在第二及第三层医疗层面,政府近日也建议免息贷款予香港中文大学兴建私家医院,换取院方承诺接收公立医院转介的专科门诊及日间手术病人。[13]然而杯水车薪,私家医院的病床本来就严重短缺[14],非一时三刻能够解决。而更根本的是,因应发病和以治疗为导向的医疗服务,并非医疗体系应走的道路。

基层医疗服务和个人健康未获重视

香港的医疗服务,不单纯是融资和平衡公私营服务的问题。据智经研究,香港的基层医疗服务的协调并不完善,服务往往缺乏对疾病的持续处理和预防。极少见到一个综合性、跨专业、团队式的医疗模式:由牙医、护士、药剂师、辅助医疗人员(包括物理治疗师、职业治疗师等)与家庭医学专科医生互相合作,在小区健康中心里共同提供一套全面以家庭医学为本的基层医疗。虽然大部分市民皆采用中医和西医,但是两者的沟通甚少。[15]

而病患者的医療行为和文化,亦集中在寻求快速解决的方法,而不是着眼于预防或选择一些健康的生活方式。病人亦大多喜欢「选购」医生,并寻求昂贵的第二及第三层医疗服务。[16]若这种文化不变,自愿医保的推出,只会令更多病人选择在不必要的情况下寻求第二及第三层的医疗服务。

强化基层医疗服务

因此,除了增强融资能力、促进公私营合作,本港医疗体系的长远目标,亦应包括鼓励服务使用者、提供者和政府的正确行为模式。例如建立诱因,鼓励市民对个人健康和福祉作更大的承担,为踏入老年时的健康和生活质素准备。

另外,要建立高效的医疗系统,必须巩固香港的基层医疗服务,例如促进小区网络的建立,由执业中医、牙医、护士、药剂师和辅助医疗人士认可的注册基层医生共同合作,组成跨专业团队,提供整体的基层医疗服务;政府亦可推广以生命阶段作基础的健康检查计划,按医学验证及业界的共识,定出成年人和长者健康检查所得到不同程度的政府补贴;社会也应发展紧密无缝的基层医疗、预防医疗、第二层医疗的系统,并配合便携式电子病历,以便基层医疗服务提供商能更有效地帮助患者获得最适当的医疗服务,以及有需要时和专科医生联络。[17]

而在推出自愿医保的同时,社会亦可借助基层医疗服务,为第二及第三层医疗系统把关,例如透过门诊医生提供专业意见,为有需要的病人安排转介及住院,以确保资源用得其所。

不过,要维持高质素的医疗服务,始终需要大量资源。据政府聘请的顾问评估,由于市民对公营医疗服务的需求庞大,即使推出自愿医保,亦只会缩短轮候时间,不太可能减少公营医疗开支或服务量。[18]因此,在巩固医疗制度之余,香港仍需思考是否建立一个更有效鼓励行为改变的医疗融资安排,例如设立一个由在职人士供款(设供款上限,收入极低者可获豁免供款)的「医疗储蓄户口」计划。在一个人口老龄化、劳动人口预期减少的社会,这是始终需要面对的难题。

 

 

1 「表002: 按年龄组别及性别划分的人口」,取自政府统计处网站:http://www.censtatd.gov.hk/showtableexcel2.jsp?tableID=002&charsetID=2,最后更新日期,2015年2月17日。
2 《二零一五至一六财政年度政府财政预算案》,2015年2月25日。
3 《自愿医保计划咨询文件》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2014年12月。
4 《香港未来医疗发展及融资报告书》,智经研究中心医疗研究小组,2007年8月。
5 同4。
6 〈保费高扣税少 中产拒「过档」〉,《香港经济日报》,2014年12月16日,A25页。
7 同4。
8 「基层医疗及家庭医生的概念」,取自香港特别行政区政府卫生署网站:http://www.pco.gov.hk/tc_chi/careyou/concept.html,最后更新日期:2015年2月18日。
9 同3。
10 《自愿医保计划咨询文件》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2014年12月,155页。
11 同10。
12 《二零一五至一六财政年度政府财政预算案》,2015年2月25日,第142段。
13 〈中大私院收公家症 换五年免息贷款 政府借40亿 助减公营负担〉,《星岛日报》,2015年3月4日,页A12。
14 同14。
15 同4。
16 同4。
17 同4。
18 同10。