时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2015-09-11 | 《经济日报》

反思医管局定位 香港医疗再战明天



香港老年人口急遽增加,医疗服务需求日益殷切。过去一两年,政府已从医疗融资、公私营协作等方面,寻找应对方案。早前医院管理局(「医管局」)检讨督导委员会发表报告(下称《检讨报告》),也就改善医管局的成本效益及服务质素提出多项建议。

医管局在香港医疗系统的角色举足轻重,提供全港近九成的住院服务,2013/14年度的总开支,占同期本地生产总值约2.3%,其一举一动,不仅影响市民健康福祉,也涉及公共财政能否保持稳健。但如《检讨报告》所言,近年医疗开支急速上涨,医管局每年的药物开支,已由2007/08年度的26亿元,增至2013/14年度的49亿元,增幅达90%。人口老龄化加剧,香港65岁或以上人士占全港人口的比例,预计将由去年的15%,上升至2041年的30%,亦对未来医疗系统构成压力。再加上医疗人手短缺等因素,医管局可谓多重受压。

门诊服务难发挥基层医疗作用

与医管局所面对的压力相比,《检讨报告》的建议仍略嫌隔靴搔痒。要治本,社会更应该讨论医管局的角色定位,例如将部分工作转移到医管局架构之外,资源的运用会否更为有效,甚至有助解决医管局扮演不同角色时的两难?

举例来说,报告中建议医管局联同卫生署和医疗服务相关的福利界别,在医院以外的地方提供基层医疗服务,便跟医管局在基层医疗服务的角色定位有关,值得探讨。

基层医疗是整个医疗系统的首个接触点,服务涵盖促进健康、预防急性和慢性疾病、健康风险评估及疾病侦察、急性和慢性疾病的治疗及护理、支援病人自我管理,以及为残疾人士或末期病患者提供支援和纾缓治疗,在医疗系统中担当着关键角色。 [1]甚至是专科服务,部分也被认为较可以在基层医疗系统处理。世界卫生组织在2008年发表的一份报告,便提出将精神健康服务融入基层医疗,认为这能最有效确保病人得到有关服务。 [2]

好的基层医疗系统,能有效改善人口健康,并使医疗资源得到更好的运用。 [3]目前公营医疗系统的普通科门诊,正是市民接触基层医疗的一个重要环节。但普通科门诊病人众多,2014/15年度的求诊人次便超过590万[4],要在诊症以外兼顾其他基层医疗的工作,并不容易。但如果这部分做得不好,只会加重医疗系统的整体负担。

公私营协作尚未成功重订角色有助资源分配

按求诊人次计算,私营界别的门诊服务整体需求70%[5],若要加强基层医疗服务,在门诊层面进一步发展公私营医疗合作,是否可行?这方面,医管局的经验菲浅,自2014年年中开始在观塘、黄大仙和屯门试行「普通科门诊公私营协作计划」(下称「门诊协作」),便让部分需要长期到普通科门诊覆诊的病人,选择以普通科门诊的诊金到私家诊所求诊,上限为每年十次。 [6]参与计划的私家医生,每年要为获转介的病人诊症最多十次,由医管局资助服务费2,708元,有关金额在今年上调6.1%至2,872元,以反映医疗服务的物价上升。

截至今年7月中,共有90名私家医生及超过4,600名病人参与计划,医生的参与率为两成多,当局认为已超出目标[7],但也有区议员和医学界人士质疑计划成效,觉得医生的反应不算踊跃。 [8]

其实自门诊协作推出后,一直有私家医生反映资助金额不足以弥补成本,参与计划亦会加重他们的行政负担。例如计划要求私家医生在每次诊症后,须通过「公私营医疗合作-医疗病历互联试验计划及电子健康记录互通系统」,把临床资料输入病人记录[9],但由于医管局以独立系统处理电子病历,令医生要重复填写病历。 [10]

另外,不少获医管局转介的病人,会要求私家医生按照公立门诊做法,每次给予三个月份量的药物,有私家医生尝试请病人逐个月覆诊,按次取药,却被怀疑行骗;若应要求给三个月药,对于习惯每次处理三数天药的私家诊所护士来说,工作压力会加大。 [11]

让参与计划的病人到私家诊所覆诊,再到公立医院取药,可以是一个折衷办法。这既可达到为病人提供更多医疗选择和善用社会资源的目的,也可释除私家医生对入不敷支的疑虑,但前提是做好公私营医疗病历互通。医管局在2006年推出病历互联计划,让已登记的私营医疗服务提供者在得到病人的同意下查阅其电子病历。截至今年7月,已有超过447,000名病人及3,400名私营医疗界别医疗人员,参加了病历互联计划,查阅电子病历共超过1,253,000次。 [12]

然而,病历互联计划推出多年,申诉专员公署去年发表的主动调查报告摘要显示,医管局管理及提供病历的机制,仍有四项不足,包括未能适时核实可能错误的病历、「医生互通资料」的安排宣传不足、与索取病历的病人沟通不足,以及总部和辖下医院欠缺有效沟通的问题。其中一个个案,是一名私家医生申请索取其病人在医管局的病历后,要等70天才能获取有关资料。 [13]

将医管局的采购者和提供者角色分开,从私营提供者采购服务,不但可为公营医疗提供者带来更多竞争,亦令私营提供者有更多机会服务病人。要解决上述公私营医疗合作所遇到的问题,当局可考虑在现有的公私营医疗合作模式之上,为医疗服务的公营部分成立从事采购的机构,负责决定公共资助医疗服务的范围和程度、为不同服务类别和用者类别制订折扣和补贴比率(收费表)、为不同提供者及不同服务类别制订适当的付款机制,以及批核向私营部分购买的外判计划等。 [14]

满足需求与追求卓越的矛盾

重新划分医管局的角色定位,也有助化解不同角色之间的矛盾。再以医管局的另一角色──医护人才培训者为例。医管局是全港最大的非政府公营机构,员工总数逾七万人,当中直接为病人提供服务的人员超过五万。 [15]

要为如此庞大的队伍提供培训,殊不简单。根据《检讨报告》,医管局培训计划的整体目标,是确保医疗队伍有合适的人才和足够的人手,以维持护理水平、提升医疗成效,以及令员工有更大的满足感。 [16]具体的培训计划,主要分为三类。第一类是专业培训教育,当中包括为本地两间大学医学院的四至六年级生提供临床教学支援、提供本港大部分专科医学训练,以及培训注册护士和登记护士。第二类为深造和专科服务培训,包括为各级医疗专业人员统筹和举办临床专业培训,以至制订多项海外培训和资助计划。第三类则为包括与病人沟通、团队合作、敬业乐业等的软性技巧培训。 [17]

可以见到,本地医护人员由入门到精专的培训工作,医管局几乎都参与其中。这种接近「一条龙」的培训者角色,是否切合香港需要,同样值得反思。诚如《检讨报告》所言,医生、护士及专职医疗人员短缺,服务需求又不断增加,已对医管局的培训工作构成压力。管理人员审批下属离开工作岗位受训时,要「平衡服务需要」,令员工的培训时间有所减少。 [18]

这种状况再次凸显医管局身兼多种角色的困难。一方面,医管局是本地医疗服务的主要提供者,不可能为了员工的培训而牺牲病人健康,但另一方面,医管局也是培训医疗人才的主要机构,其角色不仅是应付眼前需求,更要将本港医疗提升至世界顶尖水平。受资源所限,两种角色难免冲突。例如某些先进的治疗技术,惠及的病人未必很多,从公营服务提供者的角度考虑,或会认为不值得投资,但站在培训高水平医护人员的立场,这些投资却必不可少。

行有不得 不能只求诸己

类似的矛盾不只见于较少人使用的服务,在市民较多机会接触的普通科门诊同样存在。现时普通科门诊诊所的其中一个功能,是培训家庭医学医生。但如前所述,普通科门诊求诊者众,是否还有足够空间提供优质培训,值得商榷。要服务质素与培训水平并存,政府可考虑更多与私家诊所、私家医院、香港医学专科学院等医管局架构以外的机构,合作提供培训,并正视提升本港医疗水平的需要,为员工参与培训提供充份的空间和支援。

总体而言,《检讨报告》为医管局寻找有效的资源管理办法,值得支持,但单靠这些努力,并不足以应付医管局日益严峻的挑战。善用医管局架构以外的社会资源,才可更有效巩固本港的医疗质素,照顾市民健康。

 

 

 

1 《香港的基层医疗发展策略文件》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2010年12月。
2 Integrating mental health into primary care: a global perspective, World Health Organization / World Organization of Family Doctors, 2008.
3 同3。
4 「立法会十题:医院管理局普通科门诊」。取自政府新闻网网站:http://www.info.gov .hk/gia/general/201506/10/P201506100653.htm,最后更新日期2015年6月10日。
5 《医院管理局检讨督导委员会报告》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2015年7月,第1页。
6 获资助的服务包括:诊治慢性疾病和急症护理、于私家医生诊所获配治理其慢性疾病病情及偶发性疾病的药物,以及经参加计划的私家医生转介,接受由医管局提供特定的相关化验和X光检查服务。
7 「普通科公私营协作计划医管局上调私家医生服务费」。取自医院管理局网站:http://www3.ha.org.hk/ppp/Download/472 /普通科公私营协作计画医管局上调私家医生服务费.pdf,最后更新日期2015年7月23日。
8 「公私营门诊:$45外边覆诊病人医生齐拧头」。取自东方报业集团网站:http:// www.on.cc/hk/bkn/cnt/news/20150616/bkn-20150616224407678-0616_00822_001.html,最后更新日期2015年6月16日。
9 「普通科门诊公私营协作计划的进展」,立法会CB(2)993/14-15(05)号文件,食物及卫生局和医院管理局,最后更新日期2015年3月。
10 同8。
11 「医管局缩骨公私营协作私医拒撑」。取自东方报业集团网站: http://www.the-sun.com.hk/hk/bkn/cnt/news/20150118/bkn-20150118231832034-0118_00822_001.html,最后更新日期2015年1月18日。
12 「公私营医疗合作-医疗病历互联试验计划」。取自医院管理局网站:http://www3.ha.org.hk /ppp/ppiepr_a.aspx?lang=tchi,最后查询日期2015年8月27日。
13 「申诉专员公署二○一四/一五报告年度第一期」。取自申诉专员公署网站:http://ofomb. ombudsman.hk/abc/files/OmbudsNews_TC-26_6_2014.pdf,最后更新日期2014年6月26日。
14 《香港未来医疗发展及融资》,智经研究中心医疗研究小组,2007年8月,第27页。
15 《医院管理局检讨督导委员会报告》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2015年7月,第42页及141页。
16 《医院管理局检讨督导委员会报告》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2015年7月,第53页。
17 《医院管理局检讨督导委员会报告》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2015年7月,第53至54页。
18 《医院管理局检讨督导委员会报告》,香港特别行政区政府食物及卫生局,2015年7月,第55页。