时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2016-10-03 | 《星岛日报》

器官捐赠 一键之遥



苹果公司在最新作业系统iOS 10的健康程式中新增器官捐赠登记功能,宣称可以让美国iPhone用户透过简单按键,确认同意身故后捐出器官。 [1]虽然这个功能未适用于香港,但本地其实不乏鼓励捐赠器官的新招数,有团体近日制作了推广器官捐赠的教材套,鼓励高中教师采用。 [2]政府今年上半年也成立委员会,协调相关工作。

身故后捐出器官,往往可以救人一命,市民可透过政府卫生署的「中央器官捐赠登记名册」(下称「中央登记册」),登记成为器官捐赠者,现时香港的器官捐赠量远远不足。 2015年只有约400人于死后捐出器官或组织,而同年有逾2,400名病人等候器官移植。 [3]

以需求量较大的肾脏移植[4]为例,2015年有多达1,941人轮候,是捐赠者(包括遗体和活体捐赠)数目的24倍,令换肾的轮候时间平均长达51个月[5],有例子更要苦候32年,其间饱受洗肾之苦[6],一些不幸的病人甚至在等候期间病逝。 [7]

港捐赠率偏低 适合移植者少

根据国际器官捐赠与移植登记组织(International Registry in Organ Donation and Transplantation)统计,去年香港每百万人中仅有5.8名捐赠者,属全球比率较低的地区之一。 [8]而属高捐赠率[9]的西班牙和克罗地亚,每百万人中分别有39.7名[10]和39名[11]器官捐赠者。

香港捐赠率偏低,有其客观原因。器官捐赠可分为遗体捐赠和活体捐赠。其中遗体捐赠通常是来自脑死亡的病人,因为他们的脑干虽已死亡,心脏仍可跳动一段时间,足以维持各器官的功能作移植用途。但2015年,本港46,757名死亡个案中,只有80至120人为脑死亡。病人若非脑死亡,而是因心脏停止跳动而离世,由于他们的血液循环已停止,大多只能捐出眼角膜和皮肤等组织。 [12]此外,遗体捐赠须符合没有严重创伤、癌症及传染病,甚至身型、血型、年龄等诸多条件。 [13]换言之,即使有大量市民愿意捐赠,最终适合移植的器官仍可能甚少。

资料来源:政府卫生署

交叉捐赠 涉法律伦理争议

至于活体捐赠,由于会伴随死亡及并发症的风险[14],因此捐赠者多为病人近亲。但问题是,即使他们愿意活体捐赠,有时也未必适合。医院管理局(下称「医管局」)表示正研究肾脏活体「交叉捐赠」的可行性,即亲属的肾脏经检查后发现不适合患者,可由医院配对,与另一有相同情况的病人家属交换捐肾。 [15]

由于此做法涉及法律和伦理障碍,要经过医管局伦理委员会讨论、寻求法律意见及经人体器官移植委员会通过。香港移植学会前会长周嘉欢曾指出,现时器官捐赠不允许陌生人活体捐赠,非亲属捐器官亦要通过人体器官移植委员会审批;而捐赠者可否知悉对方家庭身份等问题,均有待厘清。 [16]

默许捐赠 成效不一

为提高器官捐赠率,有建议认为香港应实行半强制性质的「预设默许」(opt-out)机制,即假设所有市民均同意死后捐出器官,不同意者须在生前提出反对,取代现行的「自愿捐赠」(opt-in)机制。 [17]

预设默许机制有其合理性,但从海外经验来看,此做法亦非万试万灵,部分地区更会出现反效果。例如实施预设默许机制多年的新加坡,捐赠率至今仍仅维持在每百万人有6.5名捐赠者的低比率。 [18]巴西在1997年实施此机制后,更有大批市民退出,结果翌年便遭废止。 [19]

自香港政府于2008年设立中央登记册以来,自愿登记于死后捐出器官的人数超过22万[20];占整体人口比例并不算高。另外颇为矛盾的是,根据现行机制,不论死者的生前意愿如何,其家属可最终决定是否捐赠死者器官。而香港集思会指,本港约80至120名脑死亡病人中,有四至五成家属会拒绝捐出死者的器官。 [21]

由上看来,除较难找到匹配的器官移植外,取得捐赠者家人的同意,也是提升本港捐赠率的另一障碍,尤其是「死留全尸」、对死亡忌讳等观念在华人社会存在已久,就算转变捐赠机制,这些观念也难以一时三刻改变。

买卖器官:金钱与道德的攻防

器官捐赠者难求,有人会铤而走险,非法买卖器官,造就庞大的器官黑市。美国联邦调查局(FBI)数年前便拘捕了「器官交易经纪人」Levy Rosenbaum,指其以一万美元的单价收购肾脏,再以逾12万美元转售,从中牟利。 [22]在美国,轮候器官移植的病人有12万,但去年只有3万人接受相关手术。 [23]

买卖器官在大多国家均属非法。在香港,根据《人体器官移植条例》,本港禁止将拟作移植用途的人体器官作商业交易。 [24]不过并非所有国家都会禁止。在全球唯一合法买卖器官的伊朗,当地于1997年通过有偿捐赠法案(Rewarded Gifting Act),每名捐赠者可获约300英镑的金钱补偿外,另有为期一年的医疗保险。有报道指该法案在实施两年后,伊朗几近无人轮候移植肾脏。 [25]

然而有偿捐赠在医学界和民间均备受争议。反对者称,买卖器官等如将器官商品化,有悖伦理道德,并且容易造成对弱势及穷人的不公。世界卫生组织(WHO)器官移植专家Luc Noël曾引述调查指,在巴基斯坦的肾脏买卖市场,三分之二受赠者为外国人,而有偿捐赠者绝大多数为当地奴隶,他们亦无因捐赠器官显著改善经济状况。 [26]

再在道德层面,哈佛大学学者Michael J. Sandel在《钱买不到的东西:金钱与正义的攻防》(What Money Can't Buy: T​​he Moral Limits of Markets)一书中提到,自由买卖器官看似是按供求机制由市场主导,但人们可能因经济所需,被迫出卖器官获得金钱回报。他认为这种「非自愿」的器官交易,实有悖市场本质。 [27]

更甚者,一些无私行为若被贴上价格标签,不但会失去原本的利他精神,有时还可能产生反效果。他举例指,瑞士曾在1993年发起公投,探讨是否将放射性核废料,存放于中部城镇Wolfenschiessen。有经济学者在公投前访问了该镇居民,发现在明白核废料的风险下,仍有51%的人同意将核废料存放于该镇。 [28]

但当该学者进一步提出,假设他们每人每年可因此获得金钱补偿,支持者比例不升反跌至25%。书中指出,小镇居民意识到国家依赖核能,出于公民责任,而接受存放核废料选址的决定。但如果政府向他们提供补偿金,便会感觉被贿赂。事实上,在拒绝接受金钱补偿的人当中,超过八成人解释指反对原因是「不愿被贿赂」。 [29]

一键登记 坐言起行

回到器官买卖,虽然伊朗模式成功令轮候病人数目大减,但若是放在瑞士或其他地方却未必成功。当然,瑞士与伊朗的经济条件、社会文化大相径庭,金钱补偿对于鼓励器官捐赠的作用究竟如何,难以一概而论。

事实上,美国各州政府也一直以减税、提供免费医疗等有偿方式,鼓励市民捐赠器官。而美国推出过相关政策的州份,由1988年仅7个,增加至2010年时全美50个。 [30]然而根据去年美国发表的一项研究,政策成效教人失望。因为过去20年,各州无论是提供有薪假期或减税,皆无显著改善器官供应。 [31]

国际医学杂志《刺针》(The Lancet)今年6月的文章亦引述上述研究,指各地应更加重视个人的无私精神,以持续推广器官捐赠。 [32]那么该如何透过公众教育,增强市民的捐赠意识?前文提及,全港首套讨论本地器官捐赠情况的通识科教材,最快于今学年使用,相信将有助宣传器官捐赠的相关知识。 [33]

除此以外,科技亦可令器官捐赠更加方便。除了苹果公司为美国iPhone用户加入器官捐赠按键[34],社交平台Facebook、Tinder、Twitter等,也将推出新工具,方便用户登记成为器官捐赠者。 [35]香港政府近月推出大型器官捐赠宣传活动,目标将全港登记人数倍增至40万。医管局也为此设计了一款QR Code,市民只要用手机「嘟」一下二维码,便可即时连结到中央登记册登记捐赠器官。 [36]

「嘟」一声可以解决问题,骤听儿戏。但从过往的数据看来,香港愿意捐赠器官的人其实不少,在2015年大约有五成,只是这些人当中,仅不足三成会登记表达捐赠意愿。 [37]抉择之间,欠缺的或许正是方便表态的渠道。透过科技鼓励市民坐言起行,说不定真的可以救人于弹指之间。

1 “With iOS 10, Your iPhone Can Save Up to Eight Lives,” The Mac Observer, https://www.macobserver.com/tips/how-to/ios-10-organ-donor-registration/, last modified September 16, 2016.
2 「器官捐赠教材」,取自香港器官移植基金会网站:http://hkotf.org/hkotf_service_and_events/,查询日期2016年9月21日。
3 皮肤捐赠和长骨捐赠的等候人数不稳定,此处未计在内。资料来源:「统计数字」。取自卫生署器官捐赠网站:http://www.organdonation.gov.hk/tc/statistics.html;,最后更新日期2016年9月16日。
4 在香港,肾脏及肝脏移植接受活体捐赠,但一般而言,在没有合适遗体器官捐赠时,才会考虑作活体器官移植。资料来源:「器官捐赠」。取自肾友联网站:http://www.arpmha.org.hk/Arpmha_Organization/Organ_Donation.html,查询日期2016年9月20日。
5 「统计数字」。取自卫生署器官捐赠网站:http://www.organdonation.gov.hk/tc/statistics.html,最后更新日期2016年9月16日。
6 「香港遗体器官捐赠初探」,香港集思会,2015年12月,第7至8页。
7 「香港的器官捐赠情况」,《研究简报2015–2016年度 第5期》,立法会秘书处,2016年7月,第3至5页。
8 “Database: Hong Kong,” International Registry in Organ Donation and Transplantation, http://www.irodat.org/?p=database&c=_H#data, last modified July 28, 2016.
9 “Donation Activity Charts: Worldwide actual deceased donors (PMP) 2013,” International Registry in Organ Donation and Transplantation,http://www.irodat.org/?p=database&c=0#data, last modified July 28, 2016.
10 “Database: Spain,” International Registry in Organ Donation and Transplantation, http://www.irodat.org/?p=database&c=ES#data, last modified July 28, 2016.
11 “Database: Croatia,” International Registry in Organ Donation and Transplantation, http://www.irodat.org/?p=database&c=HR#data, last modified July 28, 2016.
12 「认识器官捐赠(可作移植用途的遗体器官和组织)」。取自卫生署器官捐赠网站:http://www.organdonation.gov.hk/tc/introduction.html,最后更新日期2016年6月24日;「香港的器官捐赠情况」,《研究简报2015–2016年度第5期》,立法会秘书处,2016年7月,第1页。
13 同6,第1页。
14 「认识器官捐赠」。取自卫生署器官捐赠网站:http://www.organdonation.gov.hk/tc/resources.html,最后更新日期2016年6月24日。
15 「医局研「交叉捐肾」 须过三关 配对互相合适病人家属捐赠 现14家庭合适」。取自明报网站:http://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20160229/s00002/1456682915528,最后更新日期2016年7月29日。
16 同15。
17 同7,第5至7页。
18 同7,第5至7页。
19 同6,第20页。
20 同5。
21 同6,第12页。
22 Dianne Small-Jordan, “Organ Harvesting, Human Trafficking, and the Black Market,” Decoded Science, March 23, 2016, http://www.decodedscience.org/organ-harvesting-human-trafficking-black-market/56966; Associated Press and Michael Zennie, “Israeli citizen who made millions off black market organ trade and proclaimed himself the 'Robin Hood of kidneys' is released from US prison,” Daily Mail, December 19, 2014, http://www.dailymail.co.uk/news/article-2880708/Black-market-kidney-broker-released-prison.html .
23 “FACT SHEET: Obama Administration Announces Key Actions to Reduce the Organ Waiting List,” The White House, https://www.whitehouse.gov/the-press-office/2016/06/13/fact-sheet-obama-administration-announces-key-actions-reduce-organ, last modified June 13, 2016.
24 香港法例第465章《人体器官移植条例》,版本日期2012年2月9日。
25 Francesco Alesi and Luca Muzi, “Kidneys for sale: Iran's trade in organs,” the guardian, May 10, 2015, https://www.theguardian.com/society/2015/may/10/kidneys-for-sale-organ-donation-iran.
26 Corydon Ireland, “Ethicists, philosophers discuss selling of human organs,” Harvard Gazzette, http://news.harvard.edu/gazette/story/2008/02/ethicists-philosophers-discuss-selling-of-human-organs/, last modified February 14, 2008 .
27 Michael J. Sandel, What Money Can't Buy: T​​he Moral Limits of Markets (New York: Farrar, Straus and Giroux, 2012), pp. 110-113.
28 同27,第114至117页。
29 同27,第114至117页。
30 Paula Chatterjee et al., “The Effect of State Policies on Organ Donation and Transplantation in the United States,” JAMA Intern Med. 175(2015), doi:10.1001/jamainternmed.2015.2194, pp. 1323-1329.
31 同30。
32 ”Organ donation depends on trust,” The Lancet 387 (2016), doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30886-8, p. 2575.
33 〈器官捐赠教材今学年推出〉,《苹果日报》,2016年9月21日,A06页。
34 「Apple 与 Donate Life America 将美国 National Organ Donor Registration 服务带至 iPhone」。取自Apple(香港)网站:http://www.apple.com/hk/pr/library/2016/07/05Apple-Donate-Life-America-Bring-National-Organ-Donor-Registration-to-iPhone.html,最后更新日期2016年7月5日。
35 同23。
36 〈医管局呼吁市民参加 QR code登记器官捐赠〉,《am730》,2016年7月4日,A29页;「『嘟一下•爱广传』支持器官捐赠活动」。取自医院管理局网站:http://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=233089&Lang=CHIB5&Dimension=100&Ver=HTML#,查询日期2016年9月20日。
37 《二零一五年四月行为风险因素调查报告》,卫生署卫生防护中心监测及流行病学处,2016年2月,第38至39页。