时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2016-12-02 | 《信报》

为何要「放弃」治疗?



以过度或不必要的治疗处理病症所引发的问题,近年渐受医学界关注。抗菌素耐药性专家委员会主席袁国勇早前便指出,本地私家医生在病人喉咙痛、伤风、咳嗽时,往往未进行微生物测试,就处方抗生素。本地公立医院病人对个别细菌呈抗药性的普遍程度,已是美国的五倍以至十多倍。 [1]

医学界吁减不必要治疗

为鼓励病人和医生摒弃不必要的治疗,多个国家的医学界近年均落力宣传。其中英国皇家医学院学会推动的「明智选择」运动,便发表清单,列举40项对病人效用甚小,甚至没作用的治疗或医疗程序[2],例如以无菌生理盐水处理伤口[3]、普通人作前列腺特导抗原(PSA)等方面的筛查[4],以至为一般背痛或有轻微头部损伤的病人进行医学造影。 [5]

资料来源:Choosing Wisely UK

「明智选择」运动最初由美国内科医学委员会基金会以及消费者组织消费者报告在2012年发起,志在推动当地避免无谓的医学测试、治疗以及程序,方法包括制作针对病人的教育资讯,让他们了解什么医护服务最合适他们。[6]这股风气也渐渐吹向加拿大、澳洲、日本,以至英国等地,催生了各地的「明智选择」运动。 [7]

根据政府统计处2008年的资料,受访者们前一年进行120.3万次健康检查中,63.5%是出于他们好奇身体有否不正常,而非他们有什么健康问题。 [8]在使用抗生素方面,卫生署2014年进行的调查显示,有3.5%的受访者在过去12个月曾在没有医生处方下在药房购买抗生素服用。 [9]

*由于进位关系,统计表内项目加起來与总數略有出入。
资料来源:政府统计处

香港暂时未有机构开展「明智选择」运动,不过卫生署卫生防护中心在其出版物中,亦曾以减少不必要的医疗为主题,指出更多的医学测试和治疗不一定更有利健康,部分情况甚至是弊多于利。 [10]该中心又建议健康人士在考虑进行健康检查时,应征询家庭医生意见。 [11]

滥检滥治 后果可大可小

防患于未然,乃人之常情,不过政府和市民也要衡量,接受不必要或无用的医疗程序,后果可大可小。在美国,有研究指出当地在2011年因过度治疗花了1,580亿至2,260亿美元的「冤枉钱」,例子包括过度使用抗生素、在理应静观其变时却急不及待施手术,以及向一些临终而希望接受安宁疗护或在家休养的病人,提供他们不欲接受的深切治疗服务。 [12]

进行不必要的治疗程序或检查,除浪费金钱,还可能苦了身体。以用前列腺特导抗原作普查为例,香港防癌会指多个大型研究皆未能确定是否能有效减低整体死亡率,反而可能会找到生长极慢,而且不会对中老年患者构成威胁的前列腺癌;若这类患者不知就里进行治疗,便有患上小便失禁和不举等后遗症的风险。 [13]香港政府过去也曾引述国际研究指,乳房X光造影检查虽可减低乳癌死亡率,但也可导致过度诊断及过度治疗,又举例瑞士发表的研究报告建议该国暂停乳癌普查计划,而加拿大的报告则指,乳房X光造影检查导致妇女接受不必要的手术或药物治疗,建议要重新评估其价值。 [14]

医患合作 明智选择

要减少不必要的医疗程序,医生和病人也有责任,其中医生需要更好向患者解释病性,减少他们的不安。近十多年医学界提倡「第四类预防」(Quaternary prevention)概念[15],这里的预防并非一般我们以为的预防疾病或伤痛,而是避免因医生态度、医疗过程或信息传递,不经意地让病人产生或增加对患病的忧虑和恐惧。 [16]世界家庭医生组织国际分类委员会委员M Jamoulle就指,医生对病人缺乏关注和聆听,或表现出焦虑或防卫态度,都会让病人更易「无病当有病」。他建议在医生培训阶段教晓他们如何应对病人的关注、学会控制自己的不安和如何应用实证医学的指引,以及学懂有些时候,纵然困难仍要「忍手」不作行动。 [17]

至于病人,英国的「明智选择」运动除列举多余无谓的治疗外,亦就着这些治疗提供资讯,助病人抉择。例如透过网站连结一个协助下背痛患者决定要否做磁力共振扫瞄的系统[18],让患者了解磁力共振扫瞄的作用和风险、评估自己对做磁力共振扫瞄的感受,以及测试自己是否掌握相关资讯。患者亦可将评估结果与医生及亲友分享,解释自己的决定。 [19]英国的「明智选择」运动又建议病人在接受医学测试、治疗或程序前,问医护人员五条问题,包括:

1. 我是否真的需要接受这个测试、治疗或程序?
2. 有什么风险或弊端?
3. 可能会有什么副作用?
4. 有没有较简单及安全的选项?
5. 如果什么也不做,后果是什么? [20]

当医生更懂病人心,病人又拥有作明智抉择的能力时,医患双方便可合作应对病情,包括共同选择治疗、护理以及测试,甚至不作治疗,并以临床实证以及病人在有足够认知情况下的取态作决策依归。 [21]

建立互相 需改变「选购」医生文化

以上合作,需要医生和病人之间的良好沟通。若病人时常转换医生,医患互不了解,则恐难实现。智经研究中心早年曾就香港人选择医生的行为模式作研究,发现只有约四分之一受访者经常向同一位普通科医生或家庭医生求诊,接近一半人很少或从不向同一位医生求诊。 [22]智经认为,香港的病人与医生建立持久的关系的情况并不普遍,病人大多喜欢「选购」医生,寻求快速解决的方法,亦过分依赖治疗。 [23]政府去年也指出,经常转换医生的情况在香港相当普遍,病人亦会就同一个健康问题向多名医生求诊。 [24]

要从根本上解决这些问题,香港应进一步推广基层医疗服务,由包括牙医、护士、药剂师和物理治疗师等与家庭医学专科医生互相合作,为市民提供一个综合性及跨专业的医疗模式。 [25]其中,家庭医生负责为病人及家属提供持续的医疗服务,取得病人信任,这种紧密的医患关系将有助减少因沟通问题而造成的混乱。 [26]

其实每个人的健康风险都有不同,所需的检查和化验项目也因人而异,并没有必须跟从的指定或标准项目。 [27]今时今日,问别人「为何要放弃治疗」,有嘲笑别人呆头呆脑,无药可救的意思。但谈到切身的健康问题,懂得向不必要和过量的治疗说不,所需的智慧和知识,一点也不少。

1 「7成私家医生经常处方抗生素 袁国勇:本港抗药性问题『几严重』」。取自香港01网站:http://www.hk01.com/港闻/51985/7成私家医生经常处方抗生素-袁国勇-本港抗药性问题-几严重-,最后更新日期2016年11月2日。
2 "Forty treatments that bring little or no benefit to patients," Academy of Medical Royal Colleges, http://www.aomrc.org.uk/wp-content/uploads/2016/10/Choosing_wisely_PR_211016-3.pdf, last modified October 24, 2016.
3 "Recommendations: Royal College of Emergency Medicine," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/recommendations/#1476654326462-140275b8-1d63, accessed November 8, 2016.
4 "Recommendations: Royal College of Pathologists," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/recommendations/#1476655947791-98e68713-aae4, accessed November 8, 2016.
5 "Recommendations: Royal College of Radiologists," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/recommendations/#1476656358304-3b84e1d4-043d, accessed November 8, 2016.
6 "Homepage," Choosing Wisely, http://www.choosingwisely.org, accessed November 8, 2016.
7 "Choosing Wisely Around the World," Choosing Wisely,  http://www.choosingwisely.org/resources/updates-from-the-field/choosing-wisely-around-the-world, last modified May 14, 2015.
8 《主题性住户统计调查第四十一号报告书》,政府统计处,2009年9月,第1、170、179页。
9 「行为风险因素调查(二零一四年四月)」,卫生署卫生防护中心监测及流行病学处,2015年3月,第51页。
10 〈减少不必要的医疗 改善健康〉,《非传染病直击》,卫生署卫生防护中心,2014年8月。
11 同10。
12 Donald M. Berwick, Andrew D. Hackbarth, "Eliminating Waste in US Health Care," JAMA 307(14) (2012), p. 1,514.
13 「前列腺癌:认识高危因素、征状及治疗方案」,香港防癌会,2014年4月,第14页。
14 「立法会八题:预防乳癌」。取自政府新闻公报网站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201410/15/P201410150631.htm,最后更新日期2014年10月15日。
15 预防医学有初级预防(Primary prevention)、二级预防(Secondary prevention)、三级预防(Tertiary prevention)以及四级预防。简单而言,初级预防指在疾病未发生前,移除病因,防患未然;二级预防指及早察觉健康问题,包括筛查和及早诊断;三级预防则指采取措施减少疾病对患者的长期影响,复康治疗属此列。资料来源:Niels Bentzen, ed., WONCA Dictionary of General/Family Practice (Copenhagen: WONCA International Classification Committee, 2003), last modified November 5, 2014, http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf, pp. 110 and 115.
16 M Jamoulle, "The four duties of family doctors: quaternary prevention - first, do no harm," The Hong Kong Practitioner, 36 (2014), p. 1.
17 同16,第3、4页。
18 同5。
19 "Low Back Pain: Should I have an MRI?" Healthwise, https://www.healthwise.net/cochranedecisionaid/Content/StdDocument.aspx?DOCHWID=aa6410, accessed November 10, 2016.
20 "Questions to ask your doctor or nurse," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-patient-carer/questions-ask-doctor, last accessed November 10, 2016.
21 "Shared decision making," Choosing Wisely UK, http://www .choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/shared-decision-making, last accessed November 10, 2016.
22 「智经研究中心政策建议点题」,智经研究中心,2010年9月15日,第2页。
23 《香港未来医疗发展及融资》,智经研究中心,2007年8月,第9页。
24 「向医院管理局拨款100亿元作为基金以推行公私营协作措施的建议」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)235/15-16(06)号文件,2015年11月,第2页。
25 同23,第9页。
26 「基层医疗及家庭医生的概念」。取自卫生署基层医疗统筹处网站:http://www.pco.gov.hk/tc_chi/careyou/concept.html,最后更新日期2016年4月1日。
27 「心态‧范畴‧风险 健康检查做几多?」,《Baby亲子杂志》第266期,2016年1月,第94页。