时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2017-05-12 | 《信报》

罕见的名义──论「孤儿药」价高企现象



身患罕见疾病,负担昂贵的药物,担心自己成为家人负累──这不只是粤语长片的故事情节,在先进发达如今天的香港,仍是一些人的生活写照。[1]早前便有一名患有罕见结节性硬化症的病人,在立法会会议上泣诉药物难以负担,其不久后更因病情转坏,年仅36岁便与世长辞,教人唏嘘。[2]

与许多疾病不同,罕见疾病的患者往往要应付动辄上百万元的药费。近月政府向立法会建议透过关爱基金新增项目,资助这类病人购买药物[3],虽然有望减轻这类病患者的负担,然而除了患者,相信不少人也会疑惑,这类药物为何如此昂贵。而在提供资助以外,社会还有什么方法应对。

一年药费可达数百万元

罕见药物之昂贵,从治疗阵发性夜间血红素尿症(PNH)的「依库珠单抗」(Eculizumab)可见一斑。根据立法会文件,若资助购买极昂贵药物的关爱基金项目获得接纳,项目推行首年预计会有10至16名PNH患者申请相关资助,资助金额最高为6,770万元[4],即每人平均一年可获多达423万元的资助。不过患者仍要按家庭收入及资产多寡分担部分药费,最多可达其家庭每年可动用财务资源[5]的两成或100万元(取较低者)。[6]

获政策扶持 「孤儿」变宠儿?

每年药费以百万计,其背后有一定的合理原因。患者较少而研发药物成本高昂,令每人要分担更多研发开支[7],是其中一个原因。以「依库珠单抗」为例,药商Alexion就声称在15年研发期内投入了近10亿美元。[8]由于该病每100万人口每年只有1.3宗新症[9],若以上研究成本属实,能够独力承担药费的患者,肯定不多。

除此之外,一些鼓励研发罕见疾病药物的政策,也可能无意间成为推高药物价格的「帮凶」。在过往,某些地方的政府担心药厂不愿为患者不多的「蚊型」市场研发药物,令患者「无药可医」,遂订立法例,透过优惠措施鼓励药商研发这类不受关注的「孤儿药」(orphan drug)。[10]其中美国和欧盟的「孤儿药」法例,便分别为符合要求的「孤儿药」,设立七年及十年的专卖权,以保证其他治疗同一疾病的药物在专卖期内无法推出市场。[11]

让药厂做独市生意,似乎真的能够鼓励药商开发「孤儿药」。美国的「孤儿药」法例于1983年获通过后[12],当地推出的「孤儿药」,便由1973至1983年间的不足十款,大增至如今的逾600款。[13]科学进步可能是原因,但包括专卖权、税务优惠和手续费用宽免等鼓励「孤儿药」研发的措施[14],相信也提供了不少助力。

不过在这些诱因下,「孤儿药」究竟是无药商理会的孤儿,还是可带来巨大商机的宠儿,大有斟酌空间。根据医疗市场分析机构Evaluate的预计,在2017年至2022年期间,全球「孤儿药」销售额将会每年上升一成多,至2022年将达到2,090亿美元。[15]此外,在2015年全美销售额最高的十款药物中,有七款属「孤儿药」。[16]

政策疑被滥用 多方思量对策

当「孤儿药」有价有市,开始有人反思相关政策。其中有意见认为药商滥用机制,谋取利益,例如为同一款药物申请成为数种罕见疾病的「孤儿药」,以及将原本供应大众化市场的药物申请成为「孤儿药」。[17]另外,由于有医生会以「非适应症用药」[18]方式,将「孤儿药」用于治疗其他疾病[19],间接增加了同一款「孤儿药」的需求,令药商得益。就种种现象,三名美国参议员近月提出可能需要修改法例,以维护「孤儿药」法例原意,而当地的政府审计办公室亦应三人要求,就该例的潜在滥用情况展开侦查。[20]

除了设法堵塞政策的潜在漏洞,多国政府联手与药厂议价,是另一个近年的现象。其背后理据是有利争取更相宜的药价,药商也可以透过一次过与多国协商,打进一个更大的市场。[21]在2015年,比利时及荷兰便联合就「孤儿药」的价格与药商协商,并计划交换相关数据,以及协调各地评核机制。[22]及后爱尔兰、奥地利、卢森堡等国家也陆续加入这个计划。[23]

政府以外的民间活动,也是支援罕见疾病患者的重要力量。在2014年风行全球的「冰桶挑战」,便为肌萎缩性脊髓侧索硬化症(即「渐冻症」)患者筹得大笔捐款,其中美国的相关团体,就因此筹得1亿美元,用于致病基因的研究。[24]

巨额资助「不划算」?

不过,即使各国政府能够联合与药商洽谈,而且获得更多民间资金投入相关的研究项目,基于罕见疾病及「孤儿药」的性质,其价格仍绝不便宜。那些无法负担药费的患者,始终需要财政支援。在香港,政府已分阶段为此向医管局额外提供每年7,500万元。[25]关爱基金的资助昂贵药物项目,虽然暂时只包括「依库珠单抗」,但政府表示在定期筛选及审批后,会有更多药物被纳入项目,这些药物将来也可能被纳入撒玛利亚基金或其他基金安全网。[26]

财政上的支援重要,但投放多少资源才足够、什么「孤儿药」才可获得资助,这些关于资源分配的问题,却惹起争议。在新西兰,当地政府在2013年便基于财政考虑和药物价格昂贵,拒绝资助「依库珠单抗」。当局解释,按每名病人计算,每年用于该种药物的费用,接近治疗另一罕见血液疾病新药费用的20倍;此外,资助「依库珠单抗」只会惠及20人,但每年开支达到近1,000万新西兰元,而政府为引进各种新疗程和扩充治疗对象投资的1,750万新西兰元,却估计能惠及52,400名病人。当局由此推论,资助「依库珠单抗」,意味可能有成千上万人无法取得其他能带来更大整体效益的新药物。[27]

须订立资源分配机制

每名病人都不会希望别人对自己的处境视若无睹,甚至被化为计算成本效益的分母。政府作出任何资源分配的决定,难免会有人失望,甚至质疑作出决定的准则。一个公平、公正、公开的决策过程,在此显得尤为重要。在香港,政府表示在筛选有机会纳入关爱基金项目的药物时,会采用医管局现行的药物评审机制,即以实证为本的方针,依循药物的安全性、疗效和成本效益三大原则,并考虑包括国际间建议和做法、科技转变、疾病状况、病人用药的依从性、生活质素、用药的实际经验,以及专业人士和病人团体的意见等其他相关因素。[28]

一些关注「孤儿药」价格的人士,亦提出一些准则,例如基于疾病罕见度、疾病对病人健康及生命的影响程度、药物疗效的不确定性、药物研发所花功夫、该药有没有其他用途等种种因素,来评核不同「孤儿药」可获得的资助。举例而言,危及性命或者让成人有严重残缺的罕见疾病,其药物资助会较令人健康受损的罕见疾病高;建基于既有知识研发的药物,所获资助会较研发由零开始的药物低。[29]

累积临床数据 让罕见的被看见

以上准则是否客观合理,或者怎样才算是客观的准则,或许言人人殊,现实中能否切实依循,也有商榷余地。问题之一,是现时国际上可以证实「孤儿药」长远疗效的科研数据,被指仍然较少。 [30]若此属实,社会如何在缺乏参考资料下分配资源购买药物,恐怕要面对不少挑战。

当然,困难不代表束手无策。有本地学者指出,香港罕见疾病患者资料散见于大学、医疗机关、病人组织等,建议政府牵头建立罕见疾病病人名册,统计罕见疾病患者数目等资料,以协助积累诊断和临床治疗的经验,也让药厂在推行试药计划时更易锁定合适的罕见疾病患者。 [31]这类名册如何建立、由谁建立,值得更多讨论。可以肯定的是,让罕见的被更多人看见,协力改善,方能为应对问题带来更大的希望。

1 文森,〈罕有疾病药物支持 食卫局研改善〉,《文汇报》,2017年4月12日,A13页。
2 陈沛冰,〈半月前立会哭求药 结节性硬化症女病人等到死〉,《苹果日报》,2017年4月29日,A04页。
3 「不常见疾病药物的政策」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)979/16-17(06)号文件,2017年3月,第3页。
4 同3,第4页。
5 每年可动用财务资源的计算方式是每月家庭收入总额乘12个月,加上自住物业以外的可动用资产,减去认可扣减项目如租金、差饷、子女学费等,以及减去依家庭人数而定的一个豁免额。数据源:「不常见疾病药物的政策」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)979/16-17(06)号文件,2017年3月,第6页。
6 同3,第7页。
7 "Why Are Drug Prices for Rare Diseases on the Rise?" The Huffington Post, March 16, 2017, http://www.huffingtonpost.com/entry/why-are-drug-prices-for-rare-diseases-on-the-rise_us_58caf2fae4b0537abd956eff.
8 Amy Nordrum, "Drug Prices: World's Most Expensive Medicine Costs $440,000 A Year, But Is It Worth The Expense?" International Business Times, February 13, 2016, http://www.ibtimes.com/drug-prices-worlds-most-expensive-medicine-costs-440000-year-it-worth-expense-2302609.
9 〈夜间血尿症罕见血液病 女性较多〉,《成报》,2014年12月15日,A07页。
10 Matthew Herder, "What Is the Purpose of the Orphan Drug Act?" PLoS Med 14(1) (2017), p. 1; 「选定地方的罕见疾病政策」,立法会秘书处资料研究组,立法会IN07/16-17号文件,2017年3月17日,第2、3页。
11 "Marketing authorisation and market exclusivity," European Medicines Agency, http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000392.jsp&, accessed April 11, 2017; "Frequently Asked Questions on Patents and Exclusivity," U.S. Food and Drug Administration, https://www.fda.gov/drugs/developmentapprovalprocess/ucm079031.htm, last modified May 12, 2016; "Orphan Drug Act - Relevant Excerpts," U.S. Food and Drug Administration, https://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/HowtoapplyforOrphanProductDesignation/ucm364750.htm, last modified February 16, 2017.
12 "Drugs For Rare Diseases Have Become Uncommonly Rich Monopolies," NPR, January 17, 2017, http://www.npr.org/sections/health-shots/2017/01/17/509506836/drugs-for-rare-diseases-have-become-uncommonly-rich-monopolies.
13 "Developing Products for Rare Diseases & Conditions," U.S. Food and Drug Administration, https://www.fda.gov/forindustry/developingproductsforrarediseasesconditions/ucm2005525.htm, March 3, 2017.
14 "Designating an Orphan Product: Drugs and Biological Products," U.S. Food and Drug Administration, https://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/HowtoapplyforOrphanProductDesignation/default.htm, last modified May 2, 2016.
15 "EvaluatePharma Orphan Drug Report 2017," Evaluate, February 2017, p. 8.
16 同12。
17 同12。
18 「非适应症用药」是指医生向病人处方注册用途并非用来治疗该病人患上的疾病的药物,亦即把药物应用于「注册标签以外」的疾病。数据源:〈「非标签用途」儿科药较多〉,《明报》,2012年1月14日,A08页。
19 "Report: 47% Of Orphan Drugs Used Off-Label," Managed Health Care Connect, http://www.managedhealthcareconnect.com/content/orphan-drug-utilization-higher-prices-linked-label-use, last modified August 16, 2016.
20 Sarah Jan Tribble, "GAO To Launch Investigation Of FDA's Orphan Drug Program," Kaiser Health News, http://khn.org/news/gao-to-launch-investigation-of-fdas-orphan-drug-program, last modified March 21, 2017.
21 Séverine Henrard and Francis Arickx, "Negotiating prices of drugs for rare diseases," Bulletin of the World Health Organization 94 (2016), p. 780.
22 "The Grand Duchy of Luxemburg Joins Belgium-Netherlands Initiative on Orphan Drugs," Maggie De Block, http://www.deblock.belgium.be/fr/grand-duchy-luxemburg-joins-belgium-netherlands-initiative-orphan-drugs, last modified September 24, 2015.
23 "Pharma and Europe 2017: A Year of Greater Uncertainties," Pharm Exec, http://www.pharmexec.com/pharma-and-europe-2017-year-greater-uncertainties, last modified December 21, 2016.
24 许懿安,「【有片】两年前的冰桶挑战 淋出渐冻症研究成果」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/article/33921,最后更新日期2017年1月25日。
25 同3,第2页。
26 同3,第3至5页。
27 "Notification of eculizumab funding decision," PHARMAC, https://www.pharmac.govt.nz/news/notification-2013-12-12-eculizumab, last modified December 12, 2013.
28 同3,第1至3页。
29 Wills Hughes-Wilson et al., "Paying for the Orphan Drug System: break of bend? Is it time for a new evaluation system for payers in Europe to take account of new rare disease treatments?" Orphanet Journal of Rare Diseases 7(74) (2012), pp. 5 and 6.
30 「医院管理局于2017年3月16日致香港罕见疾病联盟并抄送予事务委员会的函件」,立法会卫生事务委员会,立法会会CB(2)1022/16-17(11)号文件,2017年3月16日,第1页。
31 「就2017年4月11日卫生事务委员会-『罕见疾病的政策及药物』议题提出之意见」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)1128/16-17(08)号文件,2017年4月2日,第1页。