时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2017-06-05 | 《星岛日报》

医疗保险投诉增 赔偿标准谁说了算?



买了医疗保险的人,万一遇上「头晕身庆」,甚至要进出医院,很自然会根据医疗保单条款索偿。但受保人与保险公司之间,偶尔会就保单条款的定义争拗,甚至闹到有关的投诉机构。保险索偿投诉局去年完成审结的374宗投诉中,就有一半涉及医疗保险,当中不少是出于双方对「医疗需要」、「医疗所需」等字眼的不同理解。[1]

何谓「医疗所需」? 保险公司各有说法

现时市面上的医疗保险计划,一般会订立「医疗所需」条款,让保险公司有权检视理赔个案,从而决定病人最终能否得到赔偿,若非「医疗所需」的诊断或治疗,保险公司有权不作赔偿。至于何谓「医疗所需」的手术或治疗,各间公司各有说法。

两大保险巨头保诚及友邦,都有在医保计划细则中对「医疗所需」稍作解释。按友邦的说法,「医疗所需」的服务、诊断或治疗,应符合三方面要求,包括与专业医疗惯例一致、必须,以及不可以在较低医疗护理水平的情况下进行。[2]保诚也有作出类似定义,即「符合病情的诊断及符合处理该等病情之常规医疗」、「医疗服务应符合被广泛认可的医疗方法之标准」,以及「医疗服务在不住院的情况下是难以安全地进行的」。[3]

至于其他中小型保险公司,例如保柏的「保柏卓康健」医疗保障计划,则订明不受保障项目,包括「不是医疗必需的治疗、医疗服务、药物或检验」 [4];安盛的医疗计划条款亦指,「非医疗必需的住院、治疗、手术、供应物或其他医疗服务」,属不保事项。[5]但两者均未见在相关的资料单张详细解释「非医疗必需」的定义或范围。

智经向另一间公司富卫保险查询时,该公司的客户联络主任称,由于每名病人都有不同的医疗需要,最终能否赔偿,需根据保单条款、医生报告文件等决定。另有保柏的经纪指,若医生认为有关检查或治疗属医疗必需,便可获赔偿。

由上述资料看来,即使大型保险公司订明医疗所需应符合的要求,如「与专业医疗惯例一致」、「符合处理该等病情之常规医疗」,但病人最终能否获得赔偿,仍可能会因为不同医生的临床判断或保险公司的做法各异,而出现不同结果。而就算有个别经纪表示医疗需要会由医生决定,但假如保险公司的条款内并无说明,这始终令人担忧,保险公司在销售保单时的说法,会否与实际情况有异。

保单条款诠释有异议 保险投诉近半涉及医保纠纷

类似的纷争去年就曾有一例,有受保人入住私家医院,接受右颈颌下检查及颈部肿块切除手术,住院期间进行了冠状动脉电脑断层造影检查,后来保险公司认为有关造影检查并非医疗需要,而拒绝赔偿。病人于是向保险索偿投诉委员会投诉,委员会认为受保人在入院后提及有胸痛不适,主诊医生安排造影检查,是为了减低其颈部手术的风险,而检查结果确定受保人冠状动脉有闭塞,故裁定受保人得直,保险公司须赔偿逾6,000元检查费。[6]

从上述例子可见,投保人若与保险公司有索偿争议,可向保险索偿投诉委员会投诉。该委员会属保险索偿投诉局设立的独立组织。数字显示,投诉局去年完成审结的374宗投诉个案中,约有一半(188宗)属医疗保险有关纠纷;按投诉类别划分,主要涉及「保单条款的诠释」及「没有披露事实」两类,而当中一些便触及「医疗需要」的定义问题。[7]

友邦「释法」 引起医保风波

就「医疗需要」的释义问题,月前更引发保险界和医学界激烈争论。今年1月,友邦去信数百名私家医生,称无「医疗需要」的住院检查、手术等,例如大肠镜检查、白内障手术等,或不获住院赔偿,惹来医学界不满。[8]

友邦在信件中列明12类可入院处理的情况,并称保险公司是否按住院手术的收费水平作理赔,视乎是否符合「医疗所需」,医疗程序或治疗除非必须在医院处理,而没有其他可行的方法,住院才达到「医疗所需」的要求。[9]

不过有医生举例质疑,静脉曲张、正服薄血药或睡眠窒息症病人均不适合在诊所照内窥镜,但上述疾病不在友邦所列清单,即入院或不获赔偿。[10]另外,信件写明监察麻醉[11]不可以作为入院索偿理由,但有医生指,监察麻醉一般需要有麻醉科医生在场,由于用到麻醉药,病人亦有突然不能自行呼吸的风险,因此不少监察麻醉程序都在医院进行,认为友邦建议亦与现时惯常做法不同。[12]

亦有意见指,保险公司的建议或影响医生作出专业判断,损害病人权利,担心其他保险公司日后仿效友邦做法,在不更改条款细则的情况下,进一步收紧理赔个案的尺度。

理赔失控 将推高保费

然而保险公司的做法,亦有其道理,因为让非「医疗需要」的病人在接受低风险手术时住院,当中的额外成本势将间接推高保费,连带其他投保人的利益,也会受损。

另外,早前有保险业界人士质疑,部分医生滥收费用,按病人保单上限的定价「索到尽」。 [13]友邦亦指近年收到医生填写的理赔表格,多未能详细解释病人住院的合理原因,令部分个案的理赔金额过高,例如有医生两日巡房费收取三万元,每份跟进病历报告收约8,500元等。[14]上述原因,难免令个别保险公司认为有必要更严谨审批有关个案,甚至考虑收紧索偿安排。

卖方说明要清晰 买方须细阅条款

事实上,保费是保险公司为承担合约上的保险责任而向投保人收取的费用,保费金额一般会按照所保事项发生的风险及其赔偿额厘定。保险公司需要运用风险分散(risk sharing)的方式,减低经营风险。例如十个人买了住院医疗保险,最终有三人住院,这三个人的住院风险,会分散到十个人的保费之中。但当医疗保单的保障范围涵盖非住院服务,而大多数投保人又用尽保障上限,理赔的风险便难以分散,其保费亦必定会远高于单单提供住院保险的保单,因此不论是个人或是企业,一般都不会倾向购买这类保险,而保险公司亦不会太热衷推销。

然而没有购买这类保险,并不代表投保人没有使用相关医疗程序的需要。一些身体检查项目,例如照大肠,就是不少人会使用的非住院服务。问题是,一些人投保前没有充分了解保单的保障范围,到发现不获保障,才向医生施压,要求住院,以便向保险公司提出理赔;尤其当保险经纪鼓励投保人入院做一些本来无需进行住院检查时,医生就更为受压。这也进一步解释了,为何当保险公司发信施压,要求私家医生为「医疗所需」把关,最终会演变成双方争拗。因此,若只要求夹在投保人与保险公司中间的医生担当「医疗所需」的守门人,保险公司与私家医生的争拗,恐怕会不断重演,无助问题的解决。

要切实保障各方利益,投保人和保险公司,必须共同承担。其中,投保人在投保前细阅保险计划的条款,充分理解其保障范围,求医时也不要预期能获得超出保单条款的补偿。另一方面,保险公司有必要就其产品向投保人作出清晰的说明,例如解释何谓「住院」、何谓「医疗所需」;保险公司亦要确保经纪推销产品时,没有给予投保人错觉,令他们误以为付了住院保险价钱,可以就一些通常不属住院服务的范畴申请理赔。

理顺问题 有利推动医保

本港现时约有400万人有医疗保险,涉及保费高达174亿元。[15]政府亦指最快于今年推行自愿医保计划,鼓励更多有经济能力的市民购买医疗保险。[16]人口高龄化加上医疗成本不断上升,将促使愈多市民购买私人医疗保险。各界就保单条款议论纷纷,若以上问题未能理顺,恐减低民众对医保的信心,亦对政府鼓励市民参与有关计划造成阻力。

正如前文提及,投保人「一掷千金」前有责任细阅保单内容,而如果保险公司能够提供更清晰的条款,令受保人安心投保,相信也有一定帮助。当然,每位病人、每宗个案的医疗需要不尽相同,以「正面」或「负面」清单列明受保或不保的「医疗所需」项目,须经保险公司、医生、病人团体及监管机构等漫长讨论,不易在短期内达成共识。

但第一步总要踏出。政府现正就自愿医保计划制订细节,其中,「标准计划」的保单条款和保障内容、索偿机制等,均在讨论范围之内。[17]举例说,就索偿机制而言,当局在今年1月发表的咨询报告中建议,计划推出后,由保险索偿投诉局继续处理因个人医疗保单(包括自愿医保计划保单)引起的索偿纠纷。[18]

保险索偿投诉局是由保险业界资助的自律监管机构,投诉委员会目前由独立人士担任主席,其他四名成员中,两名为保险业界人士,其余两位为业外人士,但并没有医生参与其中。[19]但如前文所述,委员会去年审结的投诉中,近半涉及医保纠纷,虽然投诉局在处理医疗保险索偿纠纷方面累积了丰富的经验,但将来是否有必要加入医学界代表,协助处理医保投诉,相信会引起一番讨论。

自愿医保计划推出在即,完善的监管制度能提升巿民信心,也会鼓励巿民积极参与有关计划。若能借此机会厘清细节,令保障内容更加清楚明确,让市民获得持续保障,才是民之所想,政之所向。

1「统计數字2016年1月1日至12月31日」。取自保险索偿投诉局网站:http://www.iccb.org.hk/files/c_statistics_2016.pdf,最后更新日期2017年3月30日;「个案分析2016年1月1日至12月31日」。取自保险索偿投诉局网站:http://www.iccb.org.hk/files/c_CaseReview_2016.pdf,最后更新日期2017年3月30日。
2「『至尊医疗计划3』/『至尊医疗计划(环球)3』」,AIA,查询日期2017年4月20日,第10页。
3 「终身保医疗计划──终身保医疗计划的详细资料」。取自英国保诚网站:https://www.prudential.com.hk/scws/pages/tc/products/individual-life-insurance/medical-care/prumed-lifelong-care-plan/index.html,查询日期2017年4月20日。
4 「『保柏卓康健』医疗保险」。取自保柏网站:http://www.bupa.com.hk/chi/individuals/individual-medical-insurance/bupa-care-pro.aspx,查询日期2017年4月20日。
5 「安盛安心 医疗计划」,AXA安盛,2016年1月,第8页。
6 「个案分析2016年1月1日至12月31日」。取自保险索偿投诉局网站:http://www.iccb.org.hk/files/c_CaseReview_2016.pdf,最后更新日期2017年3月30日。
7 同1。
8 “AIA Hong Kong,” Facebook, https://www.facebook.com/AIAHongKong/posts/1333776600014324, updated February 19, 2017.
9 同8。
10 「函私医『提醒』 肠镜等不符『公司判断』 AIA:非『医疗所需』住院不赔」。取自明报新闻网网站:https://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20170219/s00002/1487440534449,最后更新日期2017年2月19日。
11 按香港医学会义务秘书林哲玄的说法,现时大致上有3种麻醉方法,包括全身麻醉、监察麻醉及镇静麻醉。全身麻醉是最深层麻醉,使用麻醉药,病人不能自行呼吸,必定要有麻醉科医生在场,由于风险较高,必定要入院。监察麻醉泛指介乎全身麻醉与镇静麻醉之间的麻醉方法,都要用麻醉药,但病人可以自行呼吸。镇静麻醉则用镇静剂,等同使用安眠药,是最浅层麻醉。资料来源:「AIA医保索偿出『辣招』 向医生发信指照肠镜、白内障不赔入院费」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/article/72988,最后更新日期2017年2月19日。
12 「AIA医保索偿出『辣招』 向医生发信指照肠镜、白内障不赔入院费」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/article/72988,最后更新日期2017年2月19日;「函私医『提醒』 肠镜等不符『公司判断』 AIA:非『医疗所需』住院不赔」。取自明报新闻网网站:https://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20170219/s00002/1487440534449,最后更新日期2017年2月19日。
13 〈住院医保赔不足 病人自费4成〉,《香港经济日报》,2015年09月18日,A28页。
14 「冇『医疗需要』照肠胃镜住院就冇得赔?AIA指政策早定」。取自苹果日报网站:http://hk.apple.nextmedia.com/realtime/news/20170302/56376719,最后更新日期2017年3月2日。
15 「立法会一题:保障医疗保险受保人的权益」。取自新闻公报网站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201703/29/P2017032900422.htm,最后更新2017年3月29日。
16 《自愿医保计划 咨询报告2017》,食物及卫生局,2017年1月,第2页。
17 同16,第48页。
18 同16,第10页。
19 「投诉委员会成员」。取自保险索偿投诉局网站:http://www.iccb.org.hk/b5_memberscomplaints.htm,查询日期2017年4月20日。