时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2017-09-04 | 《星岛日报》

医护人员各司其职 病人愈可得益



香港人到公立医院求诊,往往要大排长龙。有人将此归咎于医生人手不足,认为透过提升其他医疗人员的专业水平,让他们分担医生的工作,便可以纾缓问题。这种一加一减的想法,关乎医疗体系的分工,能否真正改善市民的健康福祉,需要从多个面向探讨。

这或许可以从近日关于护士专业化的讨论开始。有报道指,政府正准备进一步推动护士专业化,除了将护理专科学院定为法定团体,还打算发展社区护士诊所,借其为病人做量血压等健康评估,并于有需要时转介医生,从而减轻医生压力及急症室负担。[1]社会上亦有意见认为可以培训护士作简单病症诊断,甚至修例让护士享有处方药物的权力。[2]

加拿大例子:护士接受培训加强支援基层医疗

以上想法并不新鲜,在海外一些地方,护士的定位已不限于为病人提供护理服务。在加拿大,基层医疗执业护士(Primary Health Care Nurse Practitioners)在接受进一步的教育及训练后,便可以处方药物、安排病人进行筛查及诊断检测,并解释化验报告。[3]

以魁北克为例,当地的基层医疗执业护士在大学修读一个硕士程度课程后,可在监督下以「候选人」(Candidate)身份执业,并在两年内通过由护理以及其他医疗专业委员会共同订立的认证考试。到正式工作时,执业护士需要与至少一名医生合作,并签订「合作伙伴协议」。监管条例赋予他们权力,在与医生协作情况下,为常见急性病患者或受伤病人诊治、管理长期疾病,以及为怀孕妈妈提供护理服务直至其第32周怀孕等等。[4]

加拿大政府似乎也推崇执业护士对医疗体系的作用,指他们能有效推广健康,又罗列各种研究及分析结果,指出有执业护士参与的护理服务,成本较仅有医生的团队低一截,因此若善用执业护士,可显著节省医疗开支。当地政府的网页又列举有关执业护士服务成效的研究,例如求诊执业护士的病人,六个月后的健康状况无异于求诊医生的病人。[5]

在香港,护士在个别情况下同样已经能直接处理病人。医院管理局所设的「护士诊所」,就由资深护士主导,透过护士会诊、病情处理、并发症检查、健康评估、健康教育等形式,配合医生跟进长期病患者。以糖尿病人为例,护士诊所的护士会透过病人病历、家庭背景、工作情况、生活习惯等进行评估及监察,确保他们的血糖水平维持正常,又为病人做周年检查,及早侦察糖尿病所带来的并发症。[6]至今年5月,香港共有229个由专科主导的护士诊所运作,当中八成服务长期病患者,近两成属造口及产前产后护理,余下则跟进手术前后的准备与复元护理。[7]

基层医疗要发挥效益 需要分工合作

从关于护士专业化的讨论可见,透过调整不同医疗专业的定位,以纾缓医疗体系的压力,确有先例可循。不过,这些调整是否最有利市民的健康福祉,仍需考虑另一个问题──这些调整,是否各医疗专业最合适的分工模式?

要回答这个问题,或者可以从一个十分基本的问题说起──病人求医,所为何事?一般人求医,大抵会有三种疑问:所患何病?能否医治?如何医治?这些问题,当然不能单靠个别医护人员解答,而是需要一个由家庭医生领导,包括了护士、社区药剂师、验光师、医学教育工作者,以及中医等不同医护人员组成的团队,共同给予答案。

这种不同专业人士各展所长,共同合作照护病人的方式,正正体现了基层医疗的精神。基层医疗是整个医疗系统的第一个层次,也是病人在医护过程中的首个接触点,其意义远不止于看病开药,还包括促进健康、预防急性和慢性疾病、健康风险评估及疾病侦察、支援病人自我管理等范畴。要提供上述全面的服务,基层医疗需要由西医、中医、牙医、护士、专职医疗人员及社区内其他医疗服务提供者等,组成跨专业团队合作。[8]

要病向浅中医 先建立持久医患关系

基层医疗的成功,建基于医生与病人建立的持久关系,因为这样医生才能了解病人的生活习惯,从而提供切合病人需要的服务,当中包括「机会性筛检」(opportunistic screening)。在基层医疗中,病人求诊不仅是看病,也是评估其他潜在健康风险的机会。为某些疾病的高风险患者进行「机会性筛检」,就是为了尽早识别疾病。[9]

「机会性筛检」讲求医生对病人生活习惯的了解。例如在长者求诊时,趁机询问对方或其家人有否察觉其有听觉问题,以决定是否为病人进行听觉评核。但其中有些问题,例如病人有否失禁或有否感到抑郁等[10],往往需先获得病人信任,才能得到答案。如果病人每次都向不同的医疗人员求医,医生与病人之间的关系就不易建立,遑论获取其信任。

故此,家庭医生在基层医疗中有着领导角色。作为病人在医护过程中的首个接触点,家庭医生除了解病人状况,还需要为病人安排全面的护理。例如遇上有复杂家庭问题的抑郁症病人,家庭医生不但要考虑为其处方抗抑郁药、作心理辅导、转介到相关专科,还可能联络其他医生为其家人作评估,甚至与社工商讨处理病人的生活问题。[11]

要作出这些安排,家庭医生的工作并不止于断症开药,他们更有责任教育病患,从多角度了解对方面对的身、心,以至社会问题[12],再借其专业知识和相关实证,作出判断,并且统筹其他医护人员,合作为病人提供全面和持续的照顾服务。若然不同类型的医护人员缺乏统筹者,各人工作重叠,无法各司其职,基层医疗便难以发挥其应有作用。

调整分工不能变成「十个沙煲九个盖」

由工作重叠引伸的另一个问题是,在人手不足时,若某些岗位的医护人员要分担其他岗位的工作,其本来的职责,可能也要别人分担。再以护士为例,根据今年6月政府发表的「医疗人力规划和专业发展策略检讨报告」中的「最佳推算」,普通科护士在2020年会欠缺455名人手,到2025年短缺情况将更为严重,欠缺增加到1,383名,至2030年更达到1,669名。[13]当现时护士已预料供不应求,若再要求他们承担更多工作,例如诊症及开药,会否加剧了人手短缺的问题?如果会,又该当如何处理?

参考现时做法,当医疗人员走上专业化之路,其原先承担的简单工作就会由他人代替。在香港,护士的工作渐趋专业化,为医生提供更大支援,其原先负责的工作,部分已经改由其他人员负责,医院管理局(医管局)就曾加聘抽血员等支援人员,减轻护士的工作量。[14]

此外,现时病人服务助理的职责,包括为住院病人提供临床个人护理服务、照顾起居饮食及个人卫生,例如沐浴、喂饲病人、转换病人的体位或卧式等,并协助护士及按指示执行临床检查程序,如记录病人饮食及排出量、量度生命表征、量血压等。[15]这些病人服务助理也分担了护士的原先工作。若然护士将来获得更多专业培训,资历提升,其工作内容也会改变。那么原来的职责,是否有足够人手代替?还是大家只能在「十个沙煲九个盖」的问题中打转?

让医护人员提升专业水平,完善医疗服务,当然值得支持。不过要更有效运用资源,医管局必须按照服务需要,认清不同医护人员的工作定位。展望将来,若要再进一步发展基层医疗,不单要有分工清晰的医护人员,还需借良好的公众教育,根本地改变香港人的求医文化,包括教育公众重视培育医患关系,不再经常转换医生;也不要待病情恶化才向专科医生求助,而是在身体响警号时,已懂得主动咨询家庭医生意见,病向浅中医;甚至养成定期约见家庭医生的习惯,以获得预防医疗保健服务。毕竟在医疗体系中,最重要的角色,始终是病人。

1 陈正怡,〈小区护士诊所倡设 增医社合作〉,《香港经济日报》,2017年8月7日,A17页。
2 「【01观点】求诊例必排长龙? 小区护士开药或许是出路」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/article/110508,最后更新日期2017年8月10日。;陈正怡,〈小区护士诊所倡设 增医社合作〉,《香港经济日报》,2017年8月7日,A17页。
3 "Nursing Issues: Primary Health Care Nurse Practitioners," Government of Canada, https://www.canada.ca/en/health-canada/services/health-care-system/reports-publications/nursing/nursing-issues-primary-health-care-nurse-practitioners.html, last modified January 25, 2007.
4 Damien Contandriopoulos et al., "A process-based framework to guide nurse practitioners integration into primary healthcare teams: results from a logic analysis," BMC Health Services Research 15 (2015), p. 2.
5 同3。
6 〈医疗通识:护士诊所跟进长期病〉,《苹果日报》,2009年9月11日,A14页。
7 〈化疗护士护理 癌病人纾痛〉,《香港经济日报》,2017年5月15日,A28页。
8 《香港的基层医疗发展策略文件》,食物及卫生局,2010年12月,第i页。
9 「香港长者护理参考概览 —长者在基层医疗的预防护理」。取自卫生署基层医疗统筹处网站:http://www.pco.gov.hk/tc_chi/resource/files/c_preventive_care_older.pdf,最后更新日期2017年5月9日,第83、84页;"Hong Kong Reference Framework for Preventive Care for Older Adults in Primary Care Settings: Module on Health Assessment," Department of Health Primary Care Office, http://www.pco.gov.hk/english/resource/files/Module_on_Health_Assessment_Older_adults.pdf, last modified May 9, 2017, pp. 53 and 54.
10 "Hong Kong Reference Framework for Preventive Care for Older Adults in Primary Care Settings: Module on Health Assessment," Department of Health Primary Care Office, http://www.pco.gov.hk/english/resource/files/Module_on_Health_Assessment_Older_adults.pdf, last modified May 9, 2017, pp. 16-19.
11 张国良,〈既「医病」更「医人」〉,《信报》,2008年1月4日,P41页。
12 同11。
13 「医疗人力规划和专业发展策略检讨报告」,食物及卫生局,2017年6月,第三章第59页。
14 「新界区域咨询委员会第83次会议纪录」,医院管理局,2014年9月,第5页。
15 「三A级病人服务助理 (住院病人服务) 港岛东医院联网」,医院管理局,2017年4月6日。