时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2017-10-02 | 《星岛日报》

药费高昂 「非适应症用药」助解难?



患病求医,有否想过医生处方的药物的注册用途,本来并非用来治疗你的病? 这种施药方式看似不按常规,却曾在香港引起讨论。触发的原因,是部分药物过于昂贵,病人难以负担,于是有医生在参考医学文献后,以本属其他注册用途的药物替病人治病。在药费负担愈受关注的香港,这种用药做法有何利弊,值得再次讨论。

美国逾三成处方药物属非注册用途

在香港,药物要经过注册才可销售和分发,药物的建议用途、用量及用法,都需要注册。[1]要注册药物,申请人需要提交临床及科学研究文献,以证明药物的安全和疗效,并提交文件,说明药物的建议用途、剂量和使用方法。[2]换言之,将药物用于其所注册的用途,在安全及效用方面都有一定程度的保障。

不过在现实中,医生有时也会把药物用作治疗「注册标签以外」的疾病[3],此即所谓「非适应症用药」(off label use) 。这种做法骤听似是离经背道,却不罕见。美国有学者推算,在1993至2008年,当地每年都有三成多的处方用药属于「非适应症用药」。[4]此外,由于制药公司通常不会找儿童测试药物,难以将其注册为适合儿童使用,因此医生给儿童开药时,某些情况下也会使用「非适应症用药」。[5]

「非适应症用药」并不代表无规无矩,香港政府曾指出,如同大部分先进地区,香港医生可根据其专业知识及专业操守,因应个别病人的临床情况作判断,处方作非适应症用途的药物。医院管理局(医管局)一般的原则,是医生必须确保所处方的药物,在临床上是安全和适合病人使用。[6]

用途超乎预期 造就非一般用药

其实不少药物都蕴含多种用途,只是面世时未必尽为人知,到后来才声名鹊起。以肉毒杆菌毒素为例,原先在1989年被美国食品药物管理局(食药局)认可用途,是治疗斜视及眼睑痉挛,后来却有眼科医生意外发现其可用作治疗眉心皱纹,而美国食药局亦于2002年认可相关用途。[7]时至今天,肉毒杆菌毒素亦会被用作其他注册以外的用途,如治疗手部冰冷。[8]

根据实证,另辟蹊踁,不足为奇,特别是某些病症未有专门药物医治的时候。以可令患者失明的湿性老年黄斑病变为例,在未有专门药物时,香港的眼科医生也曾根据相关研究,以注册用途为治疗结肠癌的药物Avastin,挽救病人视力。[9]

尽管后来有专门治疗湿性老年黄斑病变的药物Lucentis面世,并在香港获得注册,但其价格远比Avastin昂贵,香港医学会及香港眼科医学院便曾指出,两者的价格差距逾50倍。[10]为减轻药物开支,意大利政府于2014年在未认可使用Avastin治疗老年黄斑病变的情况下,资助患者以Avastin治疗此病[11] ,并且通过法例,准许公营医疗系统在有其他获许疗法存在下,为「非适应症用药」报销;法国当年也通过了类似法例。[12]

缺乏临床数据 惹药商和病人组织质疑

虽然「非适应症用药」需要建基于实证研究、医生的专业知识、判断及专业操守,但这终究是将药物用于未经审核的用途,难免引起争议。在香港,医管局曾考虑推行一项涉及Avastin及Lucentis的临床研究,以比较两种药物的治疗方案、疗效和成本效益。[13]

有药物公司代表组织虽然赞同医管局的有关研究,却认为「非适应症用药」的用途和方法,未经临床试验,其效果不肯定。[14]另有病人组织质疑,以Avastin治疗湿性老年黄斑病变是否安全,并反对在有获批准使用的药物时,将未经验证是适合治疗该病的药物引入医管局,导致病人承受不必要的风险。[15]

类似的忧虑不限于本地,欧洲药业也曾对意大利及法国就「非适应症用药」的取态表示担忧,认为「非适应症用药」欠缺临床数据,不符合病人利益,又指若这种用药风气蔓延,会减少制药商寻求当局批准药物用途的意欲,影响药物的安全质素。[16]

医生缺乏分享「秘方」诱因 政策应否介入?

即使社会上没有争议,但「非适应症用药」能让多少病人受惠,也有商榷余地。来自美国麻省理工学院和荷兰乌特勒支大学的三位学者,就指出医生或缺乏分享其「非适应症用药」经验的诱因。他们指出,虽然医生可以与制药商分享他们使用「非适应症用药」的心得,但美国食药局规定,在宣传药物的其他用途前,要先作临床试验,而药物公司甚少会认为划算。[17]

在本地,药物在注册后若要更改用途、用量及用法,需要先获得当局批准,而申请人可能要提供相关临床资料以证明拟更改的内容。[18]换言之,制药公司需要为此付出额外成本。药物其他用途可能要隔一段时间才被发现,而届时药物专利权或已失效。香港医学会会长蔡坚接受智经查询时表示,当药物公司失去对一种药物的专利,就不会有诱因再研究该药和宣扬其新用途,替其他药商当嫁衣裳。

当然,医生不一定要将「秘方」交予制药商,亦可选择与同行分享。不过,有关医生为此而花费工夫,同样不少,例如提供更丰富、严谨的证据、制作在会议上发表的报告,或是在医学期刊发表文章等。[19]《香港注册医生专业守则》亦提及,任何医生在直接或间接向公众人士透露关于医学的新发现或改进等资料前,要先确保有关发明已经过充分测试,而发明的相关研究已妥为记录,并已获取同业认可。[20]

为鼓励医生分享用药心得,上述三名学者建议按相关发现所带来的效益,向分享心得的医生提供奖赏,以及建立一个便利医生共享资讯的渠道,并让其他医生对相关发现进行评核。据他们的研究,美国有逾七成受访医生愿意花费半小时,将自己的发现与其他医生在网上平台分享。[21]

在香港,「非适应症用药」议题并非公众关注所在,不少人对此亦全无认识。不过随着人口高龄化,药费负担渐受到关注,能否以「非适应症用药」作为其中一种治疗选择,同时确保其安全,相信会引起更多讨论。

1 「药剂业界:其他有用资料>常见问题」。取自卫生署药物办公室网站:https://www.drugoffice.gov.hk/eps/do/tc/pharmaceutical_trade/guidelines_forms/faq.html,最后更新日期2015年12月3日。
2 「药剂制品/物质注册申请指南」,卫生署药物办公室药物注册及进出口管制部,2017年2月,第3、4页。
3 〈「非标签用途」儿科药较多〉,《明报》,2012年1月14日,A08页。
4 W. David Bradford, John L. Turner and Jonathan W. Williams, "Off-Label Use of Pharmaceuticals: A Detection Controlled Estimation Approach," Social Science Research Network, March 13, 2015, https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2230976, pp. 2 and 25.
5 Yeung Chiu Fat Henry, "All about drug safety," Hong Kong Doctors Union, http://www.hkdu.org/Structure/ChairmansMessage/2010/2010-06%20(English).htm, accessed September 22, 2017;〈处方受质疑 西医涉失德〉,《东方日报》,2014年1月26日,A20页。
6「立法会十八题:治疗湿性老年黄斑病变的药物」。取自政府新闻公报网站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201107/13/P201107130319.htm,最后更新日期2011年7月13日。
7 Diane Mapes, "Frozen in time: Botox over the years," NBC News, http://www.nbcnews.com/id/21369061/ns/health-skin_and_beauty/t/frozen-time-botox-over-years/#.WNtbadKGPcs, last modified October 22, 2007; 林宏谦,「美容医学:肉毒杆菌素的发展」。取自科技大观园网站:https://scitechvista.nat.gov.tw/c/kQHF.htm,最后更新日期2013年5月7日。
8 Alexandra Sifferlin, "11 Surprising Uses For Botox," TIME, January 5, 2017, http://time.com/4501839/botox-inection-wrinkles-migraine-depression/.
9 「立法会十八题:治疗湿性老年黄斑病变的药物」。取自政府新闻公报网站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201107/13/P201107130319.htm,最后更新日期2011年7月13日;「香港医学会及香港眼科医学院治疗湿性老年黄斑病变联合记者招待会」。取自香港医学会网站:http://www.hkma.org/chinese/newsroom/news/20100428.htm,最后更新日期2010年4月28日。
10 「香港医学会及香港眼科医学院治疗湿性老年黄斑病变联合记者招待会」。取自香港医学会网站:http://www.hkma.org/chinese/newsroom/news/20100428.htm,最后更新日期2010年4月28日。
11 Makiko Kitamura, "Italy to Fund Unapproved Use of Roche Drug to Cut Costs," Bloomberg, June 11, 2014, https://www.bloomberg.com/news/articles/2014-06-10/italy-to-fund-unapproved-use-of-roche-drug-to-cut-costs.
12 "Off-label debate," The Economist Intelligence Unit, http://www.eiu.com/industry/article/1262836910/off-label-debate/2015-02-13, last modified February 13, 2015.
13 同6。
14 「香港科研制药联会不赞成非适应症用药 效果不肯定可影响病人安全」,卫生事务委员会,立法会CB(2)1533/09-10(02)号文件,2010年5月11日,第1页。
15 「就医院管理局罔顾病人安全不当使用拨款向立法会卫生事务委员会提交的申诉书」,卫生事务委员会,立法会CB(2)1467/09-10(08)号文件,2010年5月4日,第2、3页。
16 同12。
17 Eric von Hippel, Harold DeMonaco, Jeroen P.J. de Jong, "Market failure in the diffusion of clinician-developed innovations: The case of off-label drug discoveries," Science and Public Policy 44(1) (2017), p. 123.
18 「更改注册药剂制品的注册详情指引」,卫生署药物办公室药物注册及进/出口管制部药物注册组,2017年4月,第1、5页。
19 同17。
20 "Code Of Professional Conduct: For The Guidance Of Registered Medical Practitioners," Medical Council of Hong Kong, January 2016, p. 31.
21 同17,第125、129页。