时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2017-10-23 | 《星岛日报》

完善医患文化 进一步发展基层医疗



在香港,不少人遇上身体不适,有时会以为自知所患何病,直接到专科求医,觉得可以节省时间。这种求医文化,却往往令他们遍寻名医后仍找不到问题所在,误了病情之余,也加重了医疗体系负担。[1]这亦反映市民仍将对医疗系统注意力放到治疗之上,而非从预防疾病、培养良好生活习惯等入手,保持身体健康。[2]

应对医疗服务需求上升 从预防疾病做起

香港人口正在高龄化,社会对医疗服务的需求不断增加。若以上的求医文化不变,市民的健康势难得到保障。行政长官在刚发表的《施政报告》中,提出要「加强地区基层医疗服务,以鼓励市民预防疾病,加强自我和家居照顾,减少住院需要」[3],是相当值得肯定的政策方向。

基层医疗并非纯綷开药治病,也有促进健康、预防疾病、疾病侦察及健康风险评估等作用。它理应是市民在医疗体系的首个接触点,为病人提供全面、持续和协调的护理[4],并在有需要时转介病人到专科。[5]完善的基层医疗可以担当整个医疗体系的「守门人」,减少医院不必要的压力。

《施政报告》中提出加强基层医疗服务的措施,包括成立基层医疗发展督导委员会,检视现时服务的规划及制定发展蓝图[6];于两年内在葵青区设立崭新运作模式的地区康健中心,因应所得经验,在各区发展地区康健中心;增设护士诊所;加强在泌尿科及风湿科方面的服务;以及扩充手术护理诊所。[7]

基层医疗要完善 人才培训不可少

以上措施值得社会肯定,要成事却绝不容易,需要足够的人手和资源配合。首先,要提供全面的基层医疗服务,必须组成一个跨专业的团队,成员包括家庭医学专科医生、其他专科医生、中医、牙医、护士及社区内其他医疗服务提供者等。[8]团队中的专业人员是否得到足够的培训,绝对会影响基层医疗服务的质素。

以家庭医生为例,他们的工作除了断症开药,亦包括教育病患,并从多角度了解病人面对的身、心,以至社会问题[9] ,再借其专业知识和相关实证,作出判断,协调其他医护人员,在社区为市民提供全面和持续的医疗服务。作为基层医疗服务的关键一员,家庭医生数量是否充裕,所受培训是否足以应对不同环境的需要,甚为重要。

至2016年12月,香港有400多名注册家庭医学专科医生。[10]随着本地进一步发展基层医疗,对家庭医生的需求亦会上升。要确保家庭医生有足够的供应,可考虑让医科本科学生尽早了解及接触家庭医学,提升他们毕业后进修家庭医学专科的兴趣。世界家庭医学组织亦提倡,医科学生应尽早体验家庭医学。[11]现时香港大学及香港中文大学的医科本科课程,已涵盖家庭医学的内容。[12]因应本地将更着重基层医疗发展,社会可思考是否需要调整相关内容占本科生课程的比重。

鼓励持续进修 迎接老年社会

除了培育新血,现职家庭医生的持续进修亦有加强空间。根据政府统计处,65岁或以上的长者人口,在未来20年将会大增100万以上,由2016年的116万,到2036年的237万人。[13]面对人口高龄化的挑战,加强家庭医生与长者健康相关的培训,甚为重要。

在《施政报告》公布前,有传媒指医管局正构思推行与专科挂钩的基层医疗系统,为家庭医生提供骨科、呼吸科等其他专科的训练,以期他们可处理长者较多的骨质疏松及慢阻肺病问题。[14]除了上述提及的专科,急诊医学、老人保健、精神健康等,也是值得注意的范畴,在推动基层医疗时,当局可考虑检视家庭医生在这些范畴的培训,能否有效协助他们在医疗体系中扮演分流角色,及早为病人处理简单病情,并识别出严重的个案,转介至专科。[15]

此外,现时的专科培训只能在公立医院进行,但公立医院的门诊医生工作繁重,往往只能以数分钟为一名病人诊症,难以与病人建立紧密关系,遑论全面了解其健康需要。就此,当局可考虑将培训场所放宽至私营诊所及医院,并同时提供资助,因为私家医生难有能力聘请这些医生作培训。[16]

在提供培训机会之外,也需要鼓励基层医疗的医护人员进修。就此,一个基层医疗服务提供者的资料库,有助确保他们坚定承诺,保证质量和标准。现时香港卫生署推出的《基层医疗指南》(《指南》),记录了自愿加入《指南》的西医、牙医和中医的背景和执业资料,以及他们的诊所地址、应诊时间等,以便市民寻找合适的服务提供者。[17]加入了《指南》的医生要继续载列于《指南》,必须证明他们正接受延续医学教育或持续专业发展计划课程。[18]在香港未来进一步推动基层医疗时,《指南》的收录条件,相信将会是鼓励医护人员接受培训的一个重要手段。

善用资源 推动公私营合作

良好的基层医疗服务,亦需要完善的公私营合作支持。食物及卫生局在2015年指,按求诊人次计算,私营界别提供了香港约七成的门诊服务[19],而在2013/14年度,本港在非住院护理医疗服务的医疗卫生总开支约为387亿,不过当中不足两成属于公共支出,其余逾八成属私人支出。[20]这些数字反映,目前本地的基层医疗服务仍有相当部分是由私人市场提供,公私营合作有其需要。

在这方面,医院管理局(医管局)正推展的普通科门诊公私营协作计划,有一定帮助。计划下,患有糖尿病或高血压而病情稳定的医管局普通科门诊病人,可选择接受社区内的私营基层医疗服务,病人只须缴付等同于公立普通科门诊服务的诊金,并由医管局向参加计划的私家医生提供诊症的服务费。[21]

《施政报告》提及的崭新运作模式地区康健中心,同样也拟采用公私营合作模式,例如向区内提供康健服务的机构和医护人员购买服务,并因应地方的需要和特色,令市民在社区得到所需护理,更关注预防疾病,及更懂得管理自身健康。[22]

促进竞争 进一步将采购者与提供者功能分开

要进一步推动公私营合作,当局长远亦要检讨医管局在公共医疗服务的定位。现时医管局的主要角色,是将公共资源投放于旗下的公立医院和普通科诊所等,让这些机构向市民提供医疗服务。在这模式下,医管局既是代市民决定使用什么医疗服务的「采购者」,也是医疗服务的「提供者」。

但正如上述的公私营合作计划,医管局的采购对象,其实并不限于公营医疗机构,而是可以扩展至私营医疗提供者。这种将「采购者」和「提供者」角色分开的做法,能够为公营医疗提供者带来更多竞争,也可让私营医疗界别有更多机会服务病人,令资源的使用更具效率,病人亦更易得到优质医疗服务。[23]

政府若属意长远持续向外采购医疗服务,可考虑为医疗服务的公营部分,成立一个从事采购的机构,职责包括决定应以公帑资助什么医疗服务;因应服务类别和服务使用者的不同,制订折扣和补贴比率;以及为各种医疗服务的提供者,制订合适的付款机制。[24]该采购机构同时应订明标准和条款,监察服务提供者的表现和质量。[25]

要让基层医疗在香港遍地开花,不能单靠政府,各持份者也可出一分力。例如,基层医疗服务着重的全人医疗服务,需要医护人员付出时间和心血,不过按服务项目付费的模式,并不会衡量当中的价值或予以补偿,医疗保险公司在报销时,可以作出调整,以反映医护人员专业服务的价值。另一方面,市民亦需多加认识基层医疗,重视与家庭医生的关系,改变经常转换医生的习惯。基层医疗讲求跨专业团队协作,要推动基层医疗,同样讲求跨界别合作,各持份者的参与,不可或缺。

1 曾映妹、冼韵姬,〈医局研家庭医生学多几瓣 推基层医疗助减专科住院压力〉,《明报》,2017年10月4日,A06页;卫家聪,〈急症室太挤迫 要由制度入手〉,《明报》,2017年8月28日,A20页。
2 《香港未来医疗发展及融资报告书》,智经研究中心,2007年8月,第2页。
3 《行政长官2017年施政报告》,行政长官办公室,2017年10月11日,第157段。
4 《香港的基层医疗发展策略文件》,食物及卫生局,2010年12月,第2页。
5 同4,第38页。
6 同3,第158段。
7 《行政长官2017年施政报告》,行政长官办公室,2017年10月11日,第159、162段;《中华人民共和国香港特别行政区行政长官2017年施政报告:施政纲领》,行政长官办公室,2017年10月11日,第151页。
8 《香港未来医疗发展及融资报告书》,智经研究中心,2007年8月,第9页;《香港的基层医疗发展策略文件》,食物及卫生局,2010年12月,第i页。
9 张国良,〈既「医病」更「医人」〉,《信报》,2008年1月4日,P41页。
10 「在普通科医生名单和专科医生名单的医生:专科注册 - 家庭医学」取自香港医务委员会网站:https://www.mchk.org.hk/tc_chi/list_register/list.php?type=S&fromlist=Y&advancedsearch=Y&regno=S05,最后更新日期2016年12月。
11 "Hope, Healing & Healthy Nations through Family Medicine: The IMA CGP Golden Jubilee Dr S. Arulrhaj Oration," Wonca, http://www.globalfamilydoctor.com/AboutWonca/PresidentsBlog/IMACGPGoldenJubilee.aspx, last modified October 20, 2013.
12 "Overview," Department of Family Medicine and Primary Care, The University of Hong Kong, http://www.fmpc.hku.hk/about_us/about_us.php, accessed October 10, 2017; "Medical Curriculum (MBChB)," Division of Family Medicine and Primary Health Care, The Jockey Club School of Public Health and Primary Care, The Chinese University of Hong Kong, http://dfmphc.sphpc.cuhk.edu.hk/index.php/education/under-graduate, accessed October 10, 2017.
13 「香港人口推算2017-2066 2017年9月8日」。取自政府统计处网站:http://www.censtatd.gov.hk/press_release/pressReleaseDetail.jsp?pressRID=4200&charsetID=2,最后更新日期2017年9月8日。
14 曾映妹、冼韵姬,〈医局研家庭医生学多几瓣 推基层医疗助减专科住院压力〉,《明报》,2017年10月4日,A06页。
15 同14。
16 纪晓风,〈李国栋接任国际组织 轰政府忽视基层医疗〉,《信报》,2016年11月28日,A17页。
17 「《基层医疗指南》公众常见问题」,卫生署,2017年2月,第2、3页;「《基层医療指南》服务提供商常见问题」,卫生署,2017年2月,第3页。
18 「《基层医療指南》服务提供商常见问题」,卫生署,2017年2月,第4页。
19 《医院管理局检讨督导委员会报告》,食物及卫生局,2015年7月,第1页。
20 「本地医疗卫生总开支账目(DHA)」。取自食物及卫生局网站:http://www.fhb.gov.hk/statistics/download/dha/cn/a_estimate_1314.pdf,查询日期2017年10月10日,第11至13页。
21 「普通科门诊公私营协作计划」。取自医院管理局网页:http://www3.ha.org.hk/ppp/gopcppp.aspx,查询日期2017年10月10日。
22 《行政长官2017年施政报告》,行政长官办公室,2017年10月11日,第159段;《中华人民共和国香港特别行政区行政长官2017年施政报告:施政纲领》,行政长官办公室,2017年10月11日,第150页。
23 同2,第26、27页。
24 《香港未来医疗发展及融资报告书》,智经研究中心,2007年8月,第26、27页;「反思医管局定位 香港医疗再战明天」。取自智经研究中心网站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/366,最后更新日期2015年9月11日。
25 同2,第27页。