时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2018-01-22 | 《星岛日报》

迎战后抗生素时代



提起抗生素,相信大部分市民都不会感到陌生,但对其正确用途,大家却未必完全理解。月前卫生署卫生防护中心委托港大进行的调查(卫生署调查)发现,有过半市民误以为抗生素可以治疗一般伤风感冒。[1]事实是,抗生素乃用于治疗细菌感染的药物,对于如伤风和流感等病毒感染并无疗效。[2]

由于抗生素在杀死致病细菌时,亦能杀死体内正常细菌,增加细菌变异成耐药性细菌的风险,令原本有效的抗生素变为无效。当细菌能抵御多类常用抗生素时,就会成为「超级细菌」,感染者将极难痊愈,严重威胁市民健康,亦带来公共卫生问题。[3]

社区型耐药性金黄葡萄球菌 感染与年俱增

举例而言,抗生素能有效地治愈大部分金黄葡萄球菌感染,但耐药性金黄葡萄球菌就对常用的抗生素产生耐药性,患者感染部位会出现红肿、触痛或流脓,严重者可引致败血病、肺炎或坏死性筋膜炎。这类感染较常见于曾住院病人等接受过医疗程序的人身上,不过一些居住在社区,病征出现前一年内未曾留医或入住院舍的人,亦可能被感染,这种情况被称为社区型耐药性金黄葡萄球菌感染。[4]为了在它广泛蔓延前作出防控,自2007年1月5日起,社区型耐药性金黄葡萄球菌已被列为须呈报的传染病。[5]

根据卫生署统计数字,2007年以来,社区型耐药性金黄葡萄球菌的呈报个案,每年皆有增无减,截至2016年已经上升5.75倍。[6]在2017年的头11个月,呈报个案已经达1,158宗,即平均每月超过100宗。[7]由此看来,全年有机会超越2016年1,168宗,再创新高。

政府正视抗菌素耐药性 设行动计划防控

为处理「超级细菌」造成的问题,香港政府在2016年成立抗菌素耐药性高层督导委员会[8],并在2017年以「一体化健康」的概念作防控策略,展开《香港抗菌素耐药性策略及行动计划(2017-2022)》(《行动计划》)。[9]「一体化健康」概念是基于人类健康与动物和环境之间的密切关系,由于人类或动物衍生的耐药细菌跨界传播,因此社会必须通力合作,阻止抗菌素耐药问题蔓延。[10]

另外卫生署调查发现,经医生解释后,96.9%受访者接受不处方非必要的抗生素。[11]因此,卫生防护中心联同医院管理局(医管局)、两间本地大学及香港医学会,在今年推出第五版《效果》抗生素指引,为医护人员提供最新的抗生素指引。[12]

近日,卫生防护中心亦推出「基层医疗抗生素导向计划」,为家庭医生就急性咽喉炎、女性急性膀胱炎及普通皮肤和软组织感染等常见感染,订立抗生素须知,以减少不必要处方及抗菌素耐药性出现。[13]

替代疗法技术未成熟 难取代抗生素

除了做足预防措施,寻找抗生素以外的疗法,也是医疗界努力的方向。 2014年,世界卫生组织(世卫)曾警告,人类正步向后抗生素时代,在后抗生素时代中,抗生素将会无效,届时小小的感染亦足以致命。 [14]近年各国亦开始投放资源,研究替代疗法[15],《行动计划》亦提到会推动研究如噬菌体疗法、抗体、免疫疗法、溶解酶、肠道凝胶和益生菌等替代疗法。 [16]不少专家认为,新的非抗生素方法很可能在未来十年内为治疗和预防感染提供新选择。[17]

不过,社会也不能过分乐观。因为替代疗法取代抗生素的机会,毕竟不高。[18]虽然在众多替代品中,有19种被视为有积极进展,其中益生菌疗法能有效对抗造成腹泻的艰难梭菌(Clostridium difficile),有报告更估计十年内会通过审批,正式投产。然而,包括噬菌体及溶解酶在内的其他潜在替代疗法,开发进度仍然缓慢。更重要的是,虽然两者都有潜质取代部分抗生素,却可能只可针对一种细菌。[19]据估计,要将这些疗法搬到临床应用上,在未来十年还需投入15亿英镑(约158亿港元[20]);要将它们推出市场,亦需要额外资金。[21]

抗生素本大利小 药厂不愿研发

替代疗法的研究困难重重,新型抗生素的研发,同样不简单。近年研发出的药物,临床疗效往往不如人意。而利润偏低、开发困难等原因,都减慢了新型抗生素的研发。与治疗癌症或心脏病的药物不同,抗生素往往售价便宜,病人亦只会短期服用,回本期相当漫长。有数据显示,从研发抗生素开始,平均要第23年才开始获利,离专利期完结不远。[22]一位多年来研发新抗生素的香港学者接受传媒访问时,亦提到由于研究需要长时间投资才有结果,因此在香港很难找到人愿意投资。[23]

再者,抗生素一旦使用,便会产生耐药性,进一步为研发回报添上不明朗因素。部分药厂因而却步,不足为奇。事实上,在1998至2012年间,大药厂已大幅削减抗生素领域的研究投资。以美国的新药许可为例,2000至2010年间,美国食品药品监督管理局(FDA)只批出了十种抗生素新药许可,较其过去每十年间许可数量少三分之二,其后的2011至2013年,当局更完全没有批出抗生素新药许可。[24]

延长独卖期 助增研发诱因

为了鼓励开发新抗生素,美国在2012年通过了Generating Antibiotic Incentives Now Act,为某些特定感染研发出抗生素的药厂,延长独卖期五年。[25]这类诱因似乎颇见成效,2014年至今,已有八项合资格的抗生素新药,经美国FDA批准上市。[26]

此外,有专家认为,长远应该要为抗生素引入新的商业模式,例如,从按剂量付款予药厂,改为一笔过支付,以吸引更多研发。[27]在香港,《行动计划》提到,食物及卫生局辖下的医疗卫生研究基金,现时将抗菌素耐药性列作优先研究课题,并欢迎各研究组织透过每年的公开招募申请资助。[28]这项措施,相信有助鼓励学者在港进行更多相关研究。

防范未然 从监测与教育做起

研发长远工作,防范未然,持续监控,则属当务之急。 《行动计划》中提及的其中一个目标,是组成一个收集、分析、分享和连结多个监测和监察系统数据的网络,当中包括医管局、公共卫生化验服务处和未来涵盖食用动物和食物的监测平台。[29]

另外,世卫曾提倡全球各地加入全球抗菌药物耐药监测系统(GLASS),由世卫收集数据,再因应各地用药情况作出建议。目前由于中国未参加,本港亦未受GLASS监测[30],不过,港府仍可考虑更积极在国际间交流合作,集思广益。[31]

要预防「超级细菌」肆虐,有效的教育和推广,同样不可或缺。政府宣传短片、学校,家庭皆是重要的教育渠道。除此之外,卫生署为家庭医生订立抗生素用药指引,亦反映了家庭医生作为社区的最前线、病人的首个接触点,在教育市民过程中的重要之处。

对于市民而言,研究、监测,以至由政府发给医生的用药指引,都看似事不关己。不过,市民在关注个人健康之余,亦可为公共卫生出力,协助应对抗菌素耐药性,例如遵从医生指示服用抗生素、避免使用他人或剩余的抗生素,以及不要勉强医生处方抗生素或自行使用。[32]就此,医疗团体也可以出一分力,教育市民管理自己健康。

此外,一些已是老生常谈的健康常识,例如保持手部卫生、彻底煮熟食物和煮沸食水、消毒及覆盖所有伤口、在有呼吸道感染症状时戴上口罩等[33],不仅对自身健康,对于迎战后抗生素时代,也有莫大帮助。

1 「公众对抗菌素耐药性认知、态度及行为调查 2016/17」。取自卫生署卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/tc/static/51310.html,最后更新日期2017年11月30日。
2 「善用抗生素」。取自卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/files/pdf/safeuseofantibiotics_chi_scripts_full.pdf,最后更新日期2011年3月,第3至8页。
3 同2。
4 「社区型耐药性金黄葡萄球菌感染」。取自卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/tc/content/9/24/5392.html,最后更新日期2017年5月9日。
5 「社区型耐甲氧西林金黄葡萄球菌感染列为法定须呈报传染病」。取自政府新闻网站:http://www.info.gov.hk/gia/general/200701/03/P200701030139.htm,最后更新日期2007年1月3日。
6 「二零一六年须呈报的传染病按月统计数字」。取自卫生署卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/tc/statistics/data/10/26/43/5128.html,最后更新日期2017年8月25日;「二零零七年须呈报的传染病按月统计数字」,取自卫生署卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/tc/data/1/10/26/43/277.html,最后更新日期2017年3月10日。
7 「二零一七年须呈报的传染病按月统计数字」。取自卫生署卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/tc/data/1/10/26/43/6470.html,最后更新日期2017年12月29日。
8 「抗菌素耐药性」。取自卫生署卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/tc/features/47850.html,最后更新日期2017年12月8日。
注:抗菌素泛指可杀灭或抑制致病微生物的药物,当中包括抗生素;抗菌素耐药性则泛指细菌、病毒、真菌和寄生虫等病原体,对用于治疗感染的药物出现耐药性。资料来源:《香港抗菌素耐药性策略及行动计划2017-2022》,抗菌素耐药性高层督导委员会,2017年7月,第8页。
9 「二零一七年世界抗生素关注周」。取自卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/tc/view_content/49851.html,最后更新日期2017年11月6日。
10 《香港抗菌素耐药性策略及行动计划2017-2022》,抗菌素耐药性高层督导委员会,2017年7月,第10页。
11 同1。
12 PL Ho, TC Wu, David VK Chao, Ivan FN Hung, Leo Lui, David C Lung, Tommy HC Tang, Alan KL Wu (ed). 2017. Reducing bacterial resistance with IMPACT, 5th edition, Hong Kong, http://www.chp.gov.hk/files/pdf/reducing_bacterial_resistance_with_impact.pdf, p. 2.
13 「卫生防护中心推出基层医疗抗生素导向计划及更新抗生素用药指引」。取自政府新闻公报网站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201711/13/P2017111300404.htm,最后更新日期2017年11月13日。
14 American Technion Society, "A possible alternative to antibiotics." ScienceDaily, http://www.sciencedaily.com/releases/2017/05/170523084828.htm, last modified May 23, 2017.
15 "Major global investment needed to deliver alternatives to antibiotics," Medical Press, https://medicalxpress.com/news/2016-01-major-global-investment-alternatives-antibiotics.html, last modified January 14, 2016.
16 同10,第59页。
17 同15。
18 同10,第59页。
19 同15。
20 按2018年1月12日的汇率,即1英镑等于10.59港元计算。
21 同15。
22 Maryn McKenna, "We Need Antibiotics. They’re Not Profitable To Make. Who Pays?," National Geographic, May 23, 2015, http://phenomena.nationalgeographic.com/2015/05/23/oneill-amr-3/.
23 〈港大学者研新抗生素:港不重视科研〉,《明报》,2017年12月11日,A25页。
24 张立群,「全球后抗生素时代台厂契机」。取自中时电子报网站:http://magazine.chinatimes.com/globalbio/20171124002622-300222,最后更新日期2017年11月24日。
25 "GAIN: How a New Law is Stimulating the Development of Antibiotics," The Pew Charitable Trusts, http://www.pewtrusts.org/en/research-and-analysis/issue-briefs/2013/11/07/gain-how-a-new-law-is-stimulating-the-development-of-antibiotics, last modified Novermber 7,2013.
26 同24。
27 Gary Finnegan, "We need a new way to pay for antibiotics – Dr David Payne," Horizon: the EU Research & Innovation magazine, November 23, 2017, https://horizon-magazine.eu/article/we-need-new-way-pay-antibiotics-dr-david-payne_en.html.
28 同10,第58页。
29 同10,第26页。
30 「抗耐药 专家倡港入世卫抗生素监测」。取自明报新闻网网站:https://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20171111/s00002/1510336730104,最后更新日期2017年11月11日。
31 同9。
32 「家庭医生抗生素用药指引出台 小组主席:不应因病人要求开药」。取自苹果日报网站:https://hk.news.appledaily.com/local/realtime/article/20171113/57453694,最后更新日期2017年11月13日;邓颖琳,「卫生防护中心订立抗生素使用指引  盼家庭医生减少不必要处方」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/article/133245,最后更新日期2017年11月13日。
33 「善用抗生素 – 常見问题」。取自卫生防护中心网站:http://www.chp.gov.hk/files/pdf/safe_use_of_antibiotics_chi.pdf,最后更新日期2015年3月12日;「杀死体内正常细菌 乱服抗生素增细菌耐药性」。取自成报网站:https://www.singpao.com.hk/index.php?fi=news1&id=51896,最后更新日期2017年11月13日。