时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2018-12-23 | 《星岛日报》

公营医疗不胜负荷 进一步改革基层医疗 此乃其时



2019年将至,香港的公营医疗系统,来年相信仍会充满挑战。受人口高龄化、人才流失等因素影响,本地公营医疗的负荷问题近年一直备受关注。尽管政府已推出多项措施应对,但在庞大需求面前,仍如杯水车薪。

急症室加价 「紧急」求诊者轮候时间不减反增

以急症室服务为例,尽管医院管理局(医管局)已推行分流制度,确保真正患急症的市民能够迅速得到治理[1],2017年又将收费由100元增加至180元,但属「紧急」类别的求诊者,轮候时间仍由去年的平均25分钟,按年增加至最新数字显示的26分钟[2],情况令人担忧。

当局解释,近年危殆、危急及紧急的长者求诊人次上升、急症室进行的电脑扫描及X光检查等程序增加,都是轮候时间延长的原因。[3]早前亦有报道指,医管局在过去一年流失了27名全职急症室医生,包括精通多项专科知识的资深医生。填补位置的医生,则被质疑欠缺即时判断病情的临床经验,因此要为求诊者进行更多检查,导致轮候时间恶化。[4]

骨科门诊大排长龙 妇科内科亦有恶化迹象

急症室的问题,可谓整体公营医疗服务的缩影。在人口高龄化、人才流失等因素「夹击」下,公营医疗服务在多个范畴都出现供不应求,部分求诊者更要等候经年才获跟进。根据医管局最新数字,所有医院联网的骨科门诊均有逾一成被界定为「稳定新症」的求诊者,需要轮候超过100个星期。[5]

冰封三尺,非一日之寒。回顾过去五个年度,除了港岛西,各联网的骨科皆有逾半的稳定新症,需要轮候大半年以上,其中新界东和九龙东的轮候时间中位数,更分别有四个和三个年度达到100个星期或以上。[6]

虽然其他专科门诊的轮候时间不如骨科般漫长,但部分亦有恶化迹象。例如对比2013/14年,妇科和内科在各联网的稳定新症轮候时间中位数,在2017/18年都有所上升,升幅为12.5%至183.3%不等。[7]

侧重预防个别疾病 无助达致全民健康

问题累积多年,解决时当然需要充足资源。但我们不能只看表面,药石乱投。世界卫生组织(世卫)今年发表的《阿斯塔纳宣言》提及,期望各地的政府和社会通过强大的医疗系统,重视、促进和保护个人及全民健康与福祉。[8]然而世卫指出,卫生资源一直过分侧重于单一疾病的处理,而不是投放在一个强健全面的医疗系统。[9]世卫总干事谭德塞(Tedros Adhanom Ghebreyesus)博士坦言,今时今日,我们仅能为部分人,而非所有人提供医疗保健服务。[10]

不只是香港,面对人口急速高龄化及非传染性疾病普及化,全球的医护人员面对的压力日渐增加。在西太平洋地区,每五名死者中,就有四人因非传染性疾病致死,相关比率在部分高收入国家更高达九成。[11]长寿固然是好事,但人口持续高龄化,社会需要持续管理多种慢性疾病带来的各种问题。

当前的核心问题,在于全球基层医疗的发展强差人意。假如我们继续无止境地随意使用医疗服务,不论资金有多充裕,医疗资源也可能会有耗尽的一日。[12]早在1978年,世卫通过的《阿拉木图宣言》,已指出基层医疗是达至「全民健康」的关键。[13]其愿景在40年后的今天,对于香港仍然充满意义。香港的医疗资源应用得其所,包括用于改善基层医疗服务。这不但有助减少不必要的急症室及专科轮候,对于提升整体市民健康,也有莫大裨益。

在医疗体系首个接触点做起 提供全面护理

基层医疗并非纯粹的开药治病,也有促进健康、预防疾病、疾病侦察及健康风险评估等作用。它是市民在医疗体系的首个接触点,为病人提供全面、持续和协调的护理[14],并在有需要时转介病人到专科。[15]完善的基层医疗可以担当整个医疗体系的「守门人」,减少医院不必要的压力。

有效地推展基层医疗服务,不但可提升市民的健康和福祉,同时能确保向病人提供一系列适时及持续的照顾服务,包括针对一般慢性疾病和长者常见疾病的检查、初步评估、治疗方法,以至复康及纾缓治疗。

了解社会期望 革新基层医疗

在香港,政府自1980年代起,已先后开展多轮的医疗改革咨询[16],并一直透过加强卫生署和医管局的服务,资助非政府机构提供基层医疗健康服务,及进行公众教育等,发展香港的基层医疗系统。在2017年11月,政府成立基层医疗健康发展督导委员会(督导委员会),旨在全面检讨现有的基层医疗规划,并制订服务模式,透过社区层面的医社合作模式提供基层医疗服务。[17]督导委员会及其辖下的葵青区地区康健中心(葵青康健中心)试点计划工作小组,亦已详细研究了香港首个地区康健中心的发展方向。

地区康健中心的成立,令人期待,但要改善本地的基层医疗服务,所需的工作不止于此。香港的基层医疗系统需要一次范式转移,透过了解相关人士的期望,设计一个符合香港社会需求的基层医疗系统。[18]

以求诊者为例,他们就医时会期望听取医生的专业知识和判断,了解其病症会否不药而愈,还是需要接受治疗;他们并希望与医生建立互信及长远的关系,从中得到全面、持续的护理,包括预防护理;亦期望由家庭医生率领基层医疗团队,能够提供具成本效益和可负担的医疗服务,以及在紧急事故或传染病爆发时,担当重要角色。[19]

至于政策制订者和政治领袖,当然期望能在香港继续奉行低税政策之余,仍可解决医疗通胀和医管局的财政预算问题,为医疗服务制订可持续、可负担的发展规划,达到理想的公共卫生成效,促进全民健康。[20]

社区导向 社区为本

有鉴于此,一个切合香港社会需求的基层医疗系统,必须以社区为导向,并以社区为本,向公众展示家庭医学的理念及价值,让他们明白与家庭医生建立互信及持续关系的价值。在这系统下,家庭医生需要透过提供合适的预防护理及早期治疗,展示他们对市民健康的承担。另一方面,现时部分社会人士仍认为家庭医生转介的做法,会阻碍他们直接向专科医生求诊。政府需要释除相关人士的疑虑,使其明白家庭医生是他们终身的健康伙伴。[21]

过去十年,香港虽已在完善医疗制度方面下了不少工夫,但为减低长者住院率及医疗开支,政府仍必须在基层医疗、预防护理,以及长者护理等方面增拨资源。当局也需要推出措施,让家庭医学取得应有的社会认受性。[22]

多管齐下 为未来准备

展望将来,社会还需从多方面思考推进基层医疗改革。例如探讨是否聘用私人执业家庭医生,于医管局培训家庭医学学员,以至建立更实际可行的报酬机制,鼓励同业参与。[23]

社会也可研究在医管局以外成立独立的管理机构,以及将卫生署、医管局及私营机构所提供的基层医疗服务,加以整合,改变现时服务较为分散的状况。此外,私人医疗保险在推广预防疾病方面,其实具有不少潜力。社会不妨讨论可否透过保费扣减,促使市民承担更多自我健康管理的责任,并改变他们的求医行为。[24]

当然,改变病人的求医行为,不能单靠财政诱因,也要透过公众教育,在社区推广疾病预防护理,鼓励市民为自己的健康负责。除了概念上的认知,让公众认识实际上能在社区享用甚么基层医疗服务,促进地区参与,亦甚为重要。再以葵青康健中心为例,如果连当区居民也不知道其服务详情[25],甚至搞不清其与现时社区健康中心的分别,更完善的服务也无法发挥功效,甚至影响在其他地区推展类似的计划。2019年不仅是葵青康健中心投入服务的一年,也是本地基层医疗服务改革的重要时刻。

1 「立法会:『急症室服务』动议辩论」。取自政府新闻公报网站:https://www.info.gov.hk/gia/general/200003/01/0301285.htm,最后更新日期2000年3月1日。
2 蔡俊杰,〈急症室非紧急病人减 轮候时间不跌反升 加价至180元求诊骤降4.4%〉,《星岛日报》,2018年12月8日,A10页。
3 同2。
4 蔡俊杰、朱海棋,〈公院急症科「流血不止」 名医严建明过档私院 27医生离职 「新血」急增待磨练〉,《星岛日报》,2018年12月6日,A4页。
5 「专科门诊稳定新症轮候时间」。取自医院管理局网站:http://ha.org.hk/haho/ho/sopc/dw_wait_ls.pdf,查询日期2018年12月11日。
6 「专科门诊稳定新症轮候时间」。取自医院管理局网站:http://ha.org.hk/haho/ho/sopc/dw_wait_ls.pdf,查询日期2018年12月11日;「财务委员会审核二零一八至一九年度开支预算管制人员的答复」。取自立法会网站:https://www.legco.gov.hk/yr17-18/chinese/fc/fc/w_q/fhb-h-c.pdf,查询日期2018年12月12日,第846至847页;「财务委员会审核二零一七至一八年度开支预算管制人员的答复」,取自立法会网站:https://www.legco.gov.hk/yr16-17/chinese/fc/fc/w_q/fhb-h-c.pdf,查询日期2018年12月12日,第247至250页;「财务委员会审核二零一六至一七年度开支预算管制人员的答复」。取自立法会网站:https://www.legco.gov.hk/yr15-16/chinese/fc/fc/w_q/fhb-h-c.pdf,查询日期2018年12月12日,第233至234页。
7 「专科门诊稳定新症轮候时间」。取自医院管理局网站:http://ha.org.hk/haho/ho/sopc/dw_wait_ls.pdf,查询日期2018年12月11日;「财务委员会审核二零一六至一七年度开支预算管制人员的答复」。取自立法会网站:https://www.legco.gov.hk/yr15-16/chinese/fc/fc/w_q/fhb-h-c.pdf,查询日期2018年12月12日,第233至234页。
8 「《阿斯塔纳宣言》」。取自世界卫生组织网站:https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-ch.pdf,查询日期2018年12月14日,第3页。
9 「阿斯塔纳会议对人人享有初级卫生保健做出新的全球承诺」。取自世界卫生组织网站:https://www.who.int/zh/news-room/detail/25-10-2018-new-global-commitment-to-primary-health-care-for-all-at-astana-conference,最后更新日期2018年10月25日。
10 同9。
11 Donald Li, "Primary Healthcare for Hong Kong" 资料来源:「(Live) A health System For The 21st Century」。取自团结香港基金Facebook网站:https://www.facebook.com/ourhongkongfoundation/videos/2228771607393855,查询日期2018年12月14日。
12 《香港未来医疗发展及融资》,智经研究中心,2007年8月,第21页。
13 「《阿拉木图宣言》」。取自世界卫生组织网站:https://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh,查询日期2018年12月14日。
14 《香港的基层医疗发展策略文件》,食物及卫生局,2010年12月,第2页。
15 同14,第38页。
16 当中包括在1985年的"The Delivery Of Medical Services in Hospitals"报告、1993年的"Towards Better Health" 咨询文件、1999年的"Improving Hong Kong's Health Care System: Why and For Whom?"报告、2005年的 " Building a Healthy Tomorrow Discussion Paper on the Future Service Delivery Model for our Health Care System"咨询文件以及2014年的《自愿医保计划咨询文件》。资料来源:Eva Liu, S Y Yue, "Health Care Expenditure and Financing in Hong Kong," Research and Library Services Division Provisional Legislative Council Secretariat, January 1998, p. 3; "Towards Better Health - A Consultation Document," Food and Health Bureau Voluntary Health Insurance Scheme, https://www.vhis.gov.hk/doc/en/public_consultation/towards_better_health_eng.pdf, accessed December 14, 2018; "Improving Hong Kong's Health Care System : Why and For Whom?" Food and Health Bureau, https://www.fhb.gov.hk/en/press_and_publications/consultation/HCS.HTM, accessed December 14, 2018; " Building a Healthy Tomorrow Discussion Paper on the Future Service Delivery Model for our Health Care System," GovHK, https://www.info.gov.hk/archive/consult/2005/hmdac_paper_e.pdf, accessed December 14, 2018; 《自愿医保计划咨询文件》,食物及卫生局,2014年12月。
17 「政府成立基层医疗健康发展督导委员会」。取自政府新闻公报网站:https://www.info.gov.hk/gia/general/201711/29/P2017112900373.htm,最后更新日期2017年11月29日。
18 同11。
19 同11。
20 同11。
21 同11。
22 同11。
23 同11。
24 同11。
25 「首间地区康健中心明年于葵青区开设 调查:6成居民指不切合需要」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/社会新闻/224701,最后更新日期2018年8月19日。