时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2019-04-15 | 《星岛日报》

乘康健中心启用 改革长者医疗券计划



长者医疗券计划推出至今眨眼十年[1],其间政府多次为其资助金额加码,同时调整细节[2],期望长者能受惠更多。然而,坊间仍有不少人批评医疗券制度积弊,促请完善计划的声音此起彼落。究竟多年来花费的公帑能否达到当初订立的宗旨?随着全港首间地区康健中心将投入服务[3],两者能否互相配合,发挥更大效用?

政府于2009年推出长者医疗券试验计划,并于2014年把项目恒常化,金额也不断加码,合资格长者每年由最初可获250元,增加至现时每年2,000元,以资助他们使用由十类医护专业人员提供的私营基层医疗服务,包括西医、中医、牙医、物理治疗师和注册视光师等。[4]新一份《财政预算案》建议为长者一笔过额外提供1,000元医疗券,同时把累积金额上限由5,000元,调高至8,000元。[5]

截止去年底,接近120万名长者曾使用医疗券,占合资格人口约94%[6],而每年政府就医疗券申报的实际开支亦由2009年的3,600万元[7],大增至去年的逾28亿元。[8]

分流效果成疑 公营医疗重担未减

当局每年向长者「派糖」,受惠者固然欢迎,但多年来所花费的公帑又是否用得其所?翻查卫生署网页,医疗券的宗旨是加强长者基层医疗服务的概念,同时通过财政诱因,让长者选择最切合他们需要的私营医疗服务,包括预防性护理服务,以辅助现有的公营医疗服务,并鼓励长者向私家医生求诊。[9]

香港中文大学公共卫生及基层医疗学院于2015至2018年间,透过问卷、查阅医疗券和公立医院使用纪录等方法,分析逾千名长者接受医疗服务的情况。[10]结果发现,在使用医疗券前,约73%受访长者会使用公营医疗体系,比率在使用医疗券后升至78%[11];而使用医疗券的长者,每年到医管局普通科门诊求诊的次数介乎2.8至3.3次,与没有医疗券者的求诊次数,并无大分别。[12]

潜在原因一:另有机制资助基层长者使用公营服务

上述发现,令人怀疑医疗券鼓励长者向私家医生求诊的成效。不少手持医疗券的长者,仍选择公营医疗服务,相信涉及多种原因,本文尝试列举一二。其中之一,是政府现时透过不同途径,资助市民使用公营医疗服务。例如「公立医院及诊所费用减免机制」豁免部分人的公营医疗服务收费,包括综援病人[13]、符合资格的「长者生活津贴」受惠人,以及所有75岁或以上的「高额长者生活津贴」受惠人。他们只须于每次登记求诊时通知医护人员,获确认资格后,同样可获豁免收费[14],豁免范围包括住院服务、急症室服务、专科门诊、普通科门诊和社康服务等。[15]

潜在原因二:「排街症」时间不长且便宜

除了因为部分人可免于缴费,部分公营医疗服务轮候时间不长,而且尚算便宜,也是一些长者没有急于向私人医疗体系求助的潜在原因。根据政府统计处资料,65岁或以上长者的劳动人口于2016年年中为13万人,劳动参与率为11.2%,远低于全港人口劳动参与率的60.8%。[16]那些已步入退休阶段的长者,相对空闲,如果身体只是出现一些小毛病,未必会介意付出一点时间,轮候收费较便宜的公营医疗系统服务,而把医疗券留作其他用途。

居于屯门区的家庭主妇陈太今年踏入65岁,获发合共2,000元医疗券。她向智经表示,虽然获发医疗劵,但日后患上偶发性疾病,例如咳嗽或伤风等,都会选择「轮街症」,因轮候时间合理,而且相对便宜,「通常今日致电预约,明天就可以看病」,因此不会因获得医疗券,而转向私家诊所求医。

像陈太这类不急于求诊的长者,在一般情况下会优先选择使用公营医疗服务,然后将医疗券用于公营系统没有提供的服务,例如配眼镜;或轮候时间长得难以接受的服务之上,例如验眼及牙科治疗等。[17]

潜在原因三:医疗券仅释放新需求

除此之外,前卫生福利及食物局局长杨永强认为,医疗券创造新需求,例如视力模糊的长者,只会在获发医疗券后才接受眼科检查或配眼镜,故无助疏导公营医疗系统的使用量;他又认为长者觉得医疗券金额不足,故不愿用作慢性病护理。[18]

连锁效应:使用集中于公营系统较少覆盖服务

在各种因素的连锁效应下,医疗券的使用便可能集中于公营系统较少覆盖的服务,形成那些服务「独吞」医疗券资助的印象。卫生署数字显示,第一部分注册视光师的每宗医疗券申报金额中位数,由2015年的1,650元,上升至去年的1,951元[19];而申报总金额则由2015年的3,700万元,上升至去年的7.6亿元[20],四年间增加近20倍,即697名已登记参与医疗券计划的视光师[21],去年平均每人申报超过100万元。

此外,根据局方提交至立法会的文件,去年下半年申报4,000元以上的医疗券宗数,最多的是视光服务,多达26,665宗;其次为牙医,有3,834宗。[22]

使用过度集中 恐「一铺清袋」

无可否认,部分使用者对视光服务的实际需求,未必如他们所花的医疗券资助大。有报道指,一名90岁婆婆因视力模糊到一家眼镜店配眼镜,职员未有以机器检查其视力,只稍为观察其双眼,便建议她购买两副眼镜,连同验眼费共扣除其医疗券3,940元。她及后在社工协助下到另一眼镜店检查,发现双眼只有少许老花,不需要两副眼镜,质疑眼镜店哄骗长者购买无需要的产品。[23]消费者委员会也曾指出,有长者手持医疗券往牙医诊所洗牙时,被牙医建议「追加」服务,「牙医见到我医疗券仲有千零蚊,就提议我补牙。」[24]

当局正计划对可用于视光服务的医疗券金额,设定每两年2,000元的上限,让长者把医疗券用于不同的基层医疗服务,解决医疗券使用过度集中的情况。[25]不过,纵使医疗券的使用集中于个别服务,部分可归咎于业界的良莠不齐,但正如上文讨论,长者在权衡各项福利之后作出的选择,也是导致这种现象的原因。上述的个案陈太也向智经表示,因没有太多机会使用私营医疗服务,其医疗券最终花在眼镜店,花2,080元找注册眼光师验眼,及配置一副全视线变色眼镜,认为所花费的医疗券金额,有助保护眼睛,也算是用得其所。

如此说来,只为个别服务的医疗券使用金额设上限,是否就能解决医疗券使用过度集中的问题?其实医疗券「钱跟病人走」的特点,虽可让使用者选择切合个人需要的私营基层医疗服务[26],推动长者使用某类私营医疗服务;但在医疗及福利政策互相影响的情况下,要改变部分长者到公营医疗系统求诊的习惯,达至把公营医疗服务分流到私营,并不容易。

方案一:为不同病症 设求诊资助上限

医疗券的成效未如理想,除了如政府计划般,针对单一类别的服务设资助上限,参考外国的医疗政策及聆听不同界别人士之意见,或对改良政策有所启示。其中新加坡推出的「社区健康支援计划」(Community Health Assist Scheme),便颇有讨论价值。

该计划资助当地中低收入家庭,在邻近居所的全科医生诊所及牙科诊所看症。[27]其资助额主要根据经济状况而定,市民可获发不同颜色的医疗卡,包括绿色、橙色、蓝色、建国及立国一代(Pioneer and Merdeka Generation)专用,持卡者分别可获不同程度的医疗补贴。

举例每月人均家庭入息少于1,100坡币的市民,可获发蓝色医疗卡。当持卡人患上一般疾病,每次到全科医生诊所求诊可获18.5坡币资助,每年最多24次。[28]另外,如果绿、橙及蓝色医疗卡持有人获转介信,他们只需付两坡币便可接受糖尿病筛查、子宫颈癌化验等疾病的相关检查,以及首次咨询服务。[29]

虽然新加坡的「社区健康支援计划」对象不限于长者,但也有参考价值。有关计划为每次求诊可获的最高资助金额及每年求诊次数设上限,以蓝色医疗卡持有人因一般疾病求诊为例,参考新加坡医学协会(Singapore Medical Association)建议全科医生每次收费20至55坡币[30],政府的资助金额,相信并不足以应付蓝色医疗卡持有人的有关开支,病人需额外付款。

假如把以上框架引入香港的医疗券制度,为每类私营基层医疗服务设立资助上限,有助避免长者的医疗券「一铺清袋」,但有关模式的弹性较小,或使长者因特定的服务收费高于资助金额上限,而不愿意额外付费求诊。因此这个模式最终能否刺激长者使用私营医疗服务的意欲,相信很大程度取决于资助额,以及长者愿意额外付出多少金钱。新加坡模式能否改善本地医疗券的弊病,值得社会进一步论证。

方案二:引进「比例制」 平衡各类服务

另有学者建议为医疗券引入较新加坡模式更具弹性的「比例制」,按医疗用途分成三类别:第一类是社区医疗服务,例如西医、牙医和视光服务等;第二类是按照市民需要,购买健康促进服务或用品,例如协助步行的工具;第三类则是预防性质的服务,例如疫苗注射和身体检查等,而病人获医护专业人士确定后,可扩大某一类别的医疗券金额比例。[31]

有关建议虽同样有望减低医疗券「一铺清袋」的风险,但应否为各类服务的资助数额设上限,以及相关比例该如何厘订或更改,均有待各界探讨。另外,容许变更支付服务种类的比例,无疑会附带行政成本,也许会加重医护人员的工作负担,亦可能衍生医护人员能否恰当运用酌情权的问题。当局必须仔细考虑,在成效和资源之间取得平衡。

归根究底,要减轻本港医疗系统的负担,需从预防疾病的角度提升市民健康。 政府近年积极推动基层医疗服务,位于葵青区的全港首个康健中心,预计将于今年第三季投入服务,并计划在全港18区设立地区康健中心[32],当局亦计划批准医疗券日后于各地区康健中心使用。[33]

安老事务委员会主席林正财早前指出,现时长者未能善用医疗券选择最适合的服务,但日后康健中心可提供免费护理咨询,建议长者使用医疗券享用康健中心内哪些服务,或转介至网络牙医、西医以标准价接受服务,避免被骗或抬价。他期望,医疗券能在私人市场上使用发挥更大效用,最终减低急症室用量和长者入院的情况。[34]

不难想象,基层医疗服务在本港医疗系统的角色将日趋重要。地区康健中心启用在即,虽然当局已就医疗券初步完成检讨,但如何令医疗券进一步发挥成效,则有待当局持续监察,以及适时再作检讨,让措施更能切合当初订立的宗旨。

1 「长者医疗券计划背景」。取自卫生署医疗券组网站:https://www.hcv.gov.hk/tc/pub_background.htm,最后更新日期2019年3月1日。
2 「长者医疗券计划的检讨」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)962/18-19(01)号文件,2019年3月18日,第1及2页。
3 「食卫局预留近3亿元 葵青康健中心由葵青区议会副主席领导组织中标」。取自明报新闻网网站:https://news.mingpao.com/ins/港闻/article/20190304/s00001/1551669872026/,最后更新日期2019年3月4日。
4 同2,第1页。
5  《二零一九至二零财政年度政府财政预算案》,2019年2月27日,第108段。
6 同4。
7 「立法会十四题:长者医疗券计划-附件」。取自政府新闻公报网站:http://gia.info.gov.hk/general/201712/06/P2017120600670_273539_1_1512548813623.pdf,最后更新日期2017年12月6日。
8 同2,第5页。
9 同1。
10 〈推10年公院用量反升 杨永强促检视医疗券〉,《明报》,2019年3月12日,A01页。
11 同10。
12「医疗券用家看公立医生不跌反升 杨永强:设计有违政策原意」。取自Now新闻网站: https://news.now.com/home/local/player?newsId=340554,最后更新日期2019年3月12日。
13 「公立医院及诊所费用减免机制」。取自医院管理局网站:http://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=10047&Lang=CHIB5&Dimension=100&Parent_ID=10044&Ver=HTML,查询日期2019年4月8日。
14 同13。
15 陈芷昕,「医管局放宽医疗费用减免机制 75岁以上合资格长者免额外申请」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/社会新闻/104095,最后更新日期2017年7月11日。
16 「主题性报告:长者」,《2016年中期人口统计》,政府统计处,2018年3月,第13页。
17 举例,根据医院管理局数字,眼科门诊稳定新症最长轮候时间由63至162星期不等。资料来源:「眼科门诊新症轮候时间」。取自医院管理局网站:https://www.ha.org.hk/visitor/sopc_waiting_time.asp?id=2&lang=CHIB5,查询日期2019年4月4日;郑翠碧,「【长者医疗券】配眼镜、验眼限每两年1000元 视光师斥设限当监管」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/社会新闻/303856,最后更新日期2019年3月18日。
18 同10。
19 「2015年至2018年有关长者医疗券计划的主要统计数字」。取自卫生署医疗券组网站:https://www.hcv.gov.hk/files/pdf/Key_Statistics_on_HCVS_(CHI).pdf,查询日期2019年4月8日,第4页。
20 同19,第3页。
21 同19,第2页。
22 同2,第7页。
23 「眼镜铺凼用医疗券买近4000元眼镜 婆婆呻似被呃」。取自东方日报网站:https://hk.on.cc/hk/bkn/cnt/news/20180923/bkn-20180923114925343-0923_00822_001.html,最后更新日期2018年9月23日。
24 陈淑霞,「【银发市场】长者医疗券被当提款机 接受免费疫苗注射竟收费千五」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/社会新闻/243094,最后更新日期2018年10月4日。
25 同2,第10及11页。
26 「长者医疗券计划特点」。取自卫生署医疗券组网站:https://www.hcv.gov.hk/tc/pub_about_highlights.htm,最后更新日期2019年3月1日。
27 “What is Community Health Assist Scheme (CHAS)?,” Community Health Assist Scheme, https://www.chas.sg/gpcontent.aspx?id=216, accessed March 28, 2019.
28 “CHAS Subsidies,” Community Health Assist Scheme, https://www.chas.sg/content.aspx?id=636, accessed March 28, 2019.
29 同28。
30 “Medical Costs,” Singapore Medical, http://singapore-medical.com/medical-costs, accessed March 28, 2019.
31 〈学者倡医疗券采比例制 平衡各种服务〉,《星岛日报》,2019年3月24日,A01页。
32 同3。
33 同2,第9页。
34 〈林正财冀医护指导长者用医疗券 康健中心免费咨询 标准价转介免被抬价〉,《明报》,2019年3月17日,A06页。