时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2019-10-14 | 《星岛日报》

提升医护质量 方可推动基层医疗发展



「有病痛才看医生」是大多数人根深柢固的求医观念,部分人更认为只有专治奇难杂症的医生,才堪称「良医」,但其实协助人们及早察觉身体的小毛病,继而把病源根除,甚或帮助服务对象建立健康生活习惯,未病先防,同样是所有人都需要的「良医」。

后一种「良医」,是我们在持续医护过程中的首个接触点。他们并非孤军作战,而是由跨专业的团队为市民大众提供「基层医疗服务」。近年政府积极推展基层医疗服务,正是期望把医疗服务重心由医院转移至社区,使服务不仅限于治疗,同时注重健康促进、疾病预防及慢性病护理。[1]

这看似复杂的概念转化,是「人人健康」的关键。智经经过为期一年的研究后,相信在概念化为现实的过程中,医护团队的角色也会改变,当中会遇到不少障碍,需要社会共同克服,以提升团队的服务质素和效率,让市民的健康获益。

从「治病」到「治未病」 医护角色有所不同

现时市民普遍习惯发现身体不适,才前往医院普通科门诊或居所附近的私家医生诊所看症。若患上糖尿病、高血压等长期病患,则向专职医疗人员求助,接受针对性的治理及跟进服务。[2]市民求助于医疗团队时,目的往往就只是「治病」,较少期望对方为自己「治未病」。

而政府计划在全港各区开设的地区康健中心则重点提倡「治未病」,让市民在社区内接受全面的预防护理服务,同时加强健康意识。[3]在「治未病」的模式下,市民不应再「有病痛才看医生」,而是抱着「无病防病、有病早治」的心态,前往地区康健中心。

假设一名有糖尿病家族史的市民到访,由注册护士出任的护理统筹主任,会了解他们的生活习惯及家族病史,整合个人健康纪录,再安排他与家庭医生会诊。[4]家庭医生评估后会就到诊者是否需要接受进一步检查作出建议,若医生认为有转介需要,护理统筹主任将按照指示,安排他接受中心或区内的专职医疗服务。[5]医护人员另会视乎他的健康状况,透过全人及个人化的服务,促进市民健康及提升防病意识。

在上述「治未病」的基层医疗体系中,不同职系的医护人员均担当重要角色。世界卫生组织也认为,医疗人力资源是发展基层医疗健康的关键因素[6],又指出虽然相关医护团队在不同地方的情况各异,但核心团队通常由普通科医生及护士组成,亦可由多达30名专科护士、家庭医生、支援人员等专业医护人员组成。[7]

不难想象,充足和优秀的医护人员,是发展基层医疗服务的关键之一,但智经深入研究后,发现本港现时的各项专业培训,原来仍未必能切合社区所需,而人手和资源不足的问题,也成为推展基层医疗服务的障碍。[8]

医生深造家庭医学意欲不高

障碍之一,是家庭医生的培训。一般而言,家庭医生可以是普通科医生、家庭医学专科医生或其他专科医生,他们的工作除了断症开药,亦能提供基层医疗护理,俨如市民健康的「守门人」。[9]当局早于2010年发表的《香港的基层医疗发展策略文件》中,引述委托研究的结果,指出曾接受家庭医学培训的医生,能为市民提供更全面的护理和达致更佳的健康成效。[10]而随着政府逐步推广基层医疗服务至全港各区,社会对家庭医生的需求,相信亦会增加。

虽然所有本地培训的普通科医生,在修读本科课程时已有学习家庭医学,但为提升基层医疗健康的服务质素,政府也一直鼓励医生进修家庭医学或接受专科培训。[11]不过截至今年9月,本港只有462名注册家庭医学专科医生[12],而截至2016年底,本港14,013名正式注册的医生中,也只有1,091人在同年获发「普通科医生自愿延续医学进修计划」证书[13],可见愿意主动深造家庭医学的医生数字,确实有上升的空间。

建议:增拨资源发展家庭医学 提升专业水平

虽然当局正与香港家庭医学学院合作推出家庭医学证书课程,并向每名医生提供最多5,500元培训津贴,资助医生修读康健中心服务的基本知识及加强跨专业协作能力,但医生仍需额外承担一笔费用报读,或影响进修意欲。智经认为,政府应增拨资源发展家庭医学,增加进修家庭医学的诱因,以及在社区提供更多相关的导引课程。[14]在本科课程层面,则可考虑让医科本科学生尽早接触家庭医学,甚至考虑调整相关课程的比重,以提升他们毕业后进修家庭医学专科的兴趣。[15]

社区护士欠工作前景 难吸纳护理人才

除家庭医生外,护士人才不足,也是推展基层医疗的另一障碍。护士是基层医疗的主要服务提供者之一,占基层医护人员超过一半,而地区康健中心亦会由护士担任护理统筹主任,担当跨专业团队的统筹角色,与私家医生互相配合,让市民获得连贯、全面与可及的预防护理服务。[16]换言之,基层医疗的质素好坏,相当取决于社区是否有充足的护士人才。

然而在2017年,任职医管局及社区工作的护士比率,分别为45.8%及26.8%,反映本港医疗体系中的护理人员过于集中在医院。智经的研究发现,社区护理岗位零碎不成职系,是个中原因。相较之下,公立医院的发展阶梯清晰,薪酬福利更有保障,显然不利社区吸纳护理人才。此外,现时护士可修读的持续护理教育属自愿性质,欠缺有系统的培训,未必能应付社区基层护理所需。[17]

在玛丽医院任职护士的赵小姐接受智经访问时指,因经常需要轮班工作,担心身体长远未能应付,加上完成护理学硕士课程后,发觉对公共卫生的兴趣大于临床工作,故一直有意转至社区发展。至于有没有兴趣「转跑道」到地区康健中心发展,她说:「目前只得一间(地区康健中心),长远的发展成效仍是未知之数,如果转职后发觉不适合,将来想回医院工作,社区经验会如何计算?感觉没有保障。假如两个职系能够睇齐、互通,相信能增加社区护理职系的吸引力。」[18]

建议:建立社区护理发展阶梯 引入「旋转门」促人才互通

为增加社区护士职位的吸引力,智经提出建立社区护理阶梯,从规管架构、职业阶梯、培训机制及聘任安排四方面入手。首先,在规管架构方面,基层医疗健康办事处可与护士管理局合作,为社区护士专业培训及资历认可订立划一标准。[19]

在职业阶梯层面,政府可把临床技能、工作经验等纳入晋升考量,订明清晰的护理职级,从下至上为社区护理支援人员、社区护士、高级社区护士、社区护理统筹主任、总社区护理统筹主任,以及社区护理顾问,并把社区护理阶梯与医院护理职系挂钩,引入「旋转门」机制,使护理人才双向流通。此外,社区护理培训应着重与基层医疗健康相关的临床知识、护理态度等,故建议为社区护士提供进修假期及具吸引力的培训津贴,赋予其担当护理统筹主任或个案经理的能力。[20]

资料来源:智经研究中心

当局亦需要从聘任安排入手,根据卫生署于2015及2016年的调查,本港登记护士及注册护士中,分别有9.9%和10.3%因「退休」及「料理家务」而没有从事护理行业[21],所以如果能加入弹性雇佣措施,因应情况灵活调配时间,平衡生活与工作,相信能吸引有意半职或兼职工作的潜在人手,投身社区护理工作。[22]

总结而言,拥有质量并重的医护团队是推展优质基层医疗服务的关键之一。当局应在人力层面多下工夫,包括增拨资源发展家庭医学,并且为社区护理职系建立发展阶梯,相信有助提升基层医疗服务的质素,否则执行理想的基层医疗概念,最终只会沦为纸上谈兵。

1 《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第i页。
2 「普通科门诊」。取自医院管理局网站:http://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=10052&Lang=CHIGB&Dimension=100&Parent_ID=10042&Ver=HTML,查询日期2019年9月24日。
3 同1,第2页。
4 「你的社区健康之旅」。取自智经研究中心网站:http://phc.bauhinia.org/index.php?lang=chs#timeline,查询日期2019年9月24日;《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第127至128页。
5 同4。
6 “Primary health care,” World Health Organisation, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/primary-health-care, last modified February 27, 2019.
7 “What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?,” The Regional Office for Europe of the World Health Organisation, January 2004, p.5.
8 同1,第56、119页。
9 《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第133、153页;张国良,〈既「医病」更「医人」〉,《信报》,2008年1月4日,第41页。
10 「香港的基层医疗发展策略文件」,食物及卫生局,2010年12月,第6页。
11 同1,第68页。
12 「注册医生名单」。取自香港医务委员会网站:https://www.mchk.org.hk/sc_chi/list_register/list.php?type=S&fromlist=Y&advancedsearch=Y®no=S05,查询日期2019年9月25日。
13 「医疗人力规划和专业发展策略检讨」,食物及卫生局,2017年6月,第68页。
14 同1,第133至134页。
15 「完善医患文化 进一步发展基层医疗」。取自智经研究中心网站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-CN/analyses/653,最后更新日期2017年10月23日。
16 同1,第69、127页。
17 同1,第119、133、135页。
18 智经于9月24日透过电话访问在玛丽医院任职护士的赵小姐。
19 同1,第137至138页。
20 同1,第137至138页。
21 「2015年医疗卫生服务人力统计调查」。取自卫生署网站:https://www.dh.gov.hk/chs/statistics/statistics_hms/sumen15.html,最后更新日期2017年2月3日;「2016年医疗卫生服务人力统计调查」。取自卫生署网站:https://www.dh.gov.hk/tc_chi/statistics/statistics_hms/sumrn16.html,最后更新日期2017年12月28日。
22 同1,第137页。