时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2019-10-21 | 《星岛日报》

病历跟人走 贯通基层医疗健康服务



不论是多么健康的人,在生老病死过程中大抵与医护服务结下不解之缘,不少港人在医院出生,在母婴健康院及学校接种麻疹、乙型肝炎等多种疫苗[1],小病到诊所看普通科医生,大病跑去医院看专科医生。当被医生问及病史时,事隔太久,大多数人对服过的药、打过的疫苗记忆模糊,不懂得回答,结果有可能得到一些不适合的药物、需重复检查,影响治疗效果。

以上问题,其实只需一份齐全的电子医疗纪录就能帮得上忙。因为只要做到「病历跟人走」,不同机构的医护人员便可按照最新、最准确的资料,为求诊者作出诊断,并安排适切治疗。[2]不过,目前市民和私营医护界别,均不太踊跃参与公私营电子病历中央平台「医健通」。要做到「病历跟人走」,政府必须作出改革。

医健通是政府于2016年启用的公私营电子纪录互通系统,让公私营医护提供者在得到病人同意和授权后,阅览和互通病人的健康纪录[3],包括个人资料、敏感及药物不良反应、诊断及手术资料、出生及防疫接种纪录等等,以达至「病历跟人走」。[4]政府相信,医健通有助病人避免重复接受检查和提供资料,从而加快治疗时间,亦减少医护人员错误用药的可能,提升治疗的成效[5];医护人员亦可减少因使用纸本纪录而出现的错误。[6]

政府近年积极推动基层医疗服务,包括期望在地区康健中心的统筹下,由公私营、跨专业医护团队,包括中西医、护士、物理治疗师、药剂师及社工等,在社区为市民提供全面护理、预防疾病的服务。[7]为确保跨专业团队顺利合作,透过电子健康纪录互通系统,确保市民在不同机构向医护人员求诊时,都能运用准确而完整的病历资料至为重要。[8]

要发挥医健通的作用,市民与公私营医疗机构的参与是同等重要,若只有其中一方登记使用,也是得物无所用。惟现时大部分市民与私营医疗机构,仍未有踊跃参与医健通。截止今年6月底,有约106万名市民登记参与医健通,当中约48万为65岁或以上人士,占该年龄组别人口的36%,与之比较,40岁以下人士约有13万人登记,仅占该年龄组别人口4%。[9]由此可见,较年轻人士的参与率其实不甚理想。[10]

机构方面,虽然医管局、卫生署、12私家医院及逾1,700家私营医护服务提供者,当中包括1,600多家私家诊所或集团,均已登记参与系统[11],但全港仍有约三分之二的私家诊所未有参与。[12]

至于已登记参与互通系统的机构,其实亦不一定会活用,截止今年4月,上载至系统的资料只有不足1%来自私营界别。[13]服务提供者中数量最多的私家诊所或集团,均未有积极上载和更新病历,令病人纪录变相只由公营通往私营,而非双向互通,使公营医疗机构的医生难以了解求诊者过往的健康状况,无法提高病人护理的连贯性。[14]

电子健康纪录互通平台是实践「病历跟人走」的关键,但医健通却未能吸引市民及私营医疗机构登记及参与。智经深入研究后发现,个中实关乎三大障碍,以下将逐一说明并就清除障碍提出可行建议。

障碍一:市民和医生不了解医健通

透过访谈,智经发现很多市民,甚至医生也不太认识医健通、其运作及好处。例如大多数接受智经访问的市民,均表示从未听过医健通,不了解其运作模式[15];政府委托香港中文大学进行的意见调查亦有类似的结果,1,000名未有登记医健通的市民中,有43%表示不确定参加系统的好处。[16]

 

 

此外,有公立医院医生向智经分享,以为系统会实时通知病人有医护人员阅览过其资料,但当时向其求诊的病人却没有立刻收到通知。[17]事实上,不同医疗机构发出通知的时间不一[18],反映医生对医健通的运作也是一知半解。

建议:考虑规定市民、私营医疗机构参与

虽然当局已透过不同渠道宣传医健通,例如在社区举办简介会及设置摊位向市民宣传,亦透过举办专业会议、培训讲座及工作坊等,向医护专业人士介绍系统及其最新发展。[19]但医健通在市民(尤其是年轻一代)和私家诊所之间仍未普及,政府应因应不同年龄群组及机构界别,采取更主动、互动且具针对性的推广策略,协助市民登记医健通,以提升参与率。[20]

智经研究加拿大、以色列、新加坡等多国经验,发现电子健康纪录平台国民参与率高的国家,大多实行强制参加制,或当地设有国民健康保险,要经平台才可使用健保服务;其他非强制参与国家的国民参与率与香港相差不远。因此,当局可考虑改革医健通自愿参与的形式,将登记医健通的安排恒常化--规定凡接受政府资助享用私营医疗服务的市民,以及提供服务的私营机构,均必须登记医健通。政府亦可考虑在监管私家诊所及日间医疗中心的《实务守则》中,加入必须参加医健通的规定,以提升市民和私营医疗机构的参与率。[21]

障碍二:欠缺诱因

普及医健通的另一障碍,是其虽然可以为医患带来好处,却吸引力仍不足以令人踏出登记参与的一步。在上述的中大调查中,有47%市民表示不需要医疗纪录双向互通,原因包括他们只会使用公营或私营其中一方的医护服务。[22]另外,平台的一些较具吸引力的功能,暂时仍不方便使用,例如病人欲查阅个人病历资料,要付费以邮寄、传真或亲身方式递交申请索取[23],而不能够透过互联网轻易及即时阅览,令市民觉得没有登记医健通的迫切需要。有受访医生虽然认同互通系统的好处,也指出目前没有太大诱因令更多私家医生参与。[24]

建议:增功能为市民管理健康添诱因

令人鼓舞的是,当局正为医健通设立「病人平台」,让市民透过手机应用程式查阅个人健康资料和获得各类医疗健康资讯,又可自行输入健康数据,方便掌握及管理个人健康。[25]这些功能,相信都有助吸引市民登记。当愈来愈多市民登记医健通,或增加私家诊所使用系统的诱因。

惟若想加快推动私家诊所参与,或可考虑给他们一些「甜头」?加拿大基层医疗医生使用电子病历系统的比例,由2004年的16%,大幅飙升至2017年的85%。[26]有分析指,加国政府的大力支持,包括为家庭医生提供公共财政补贴,是推动更多医生参与电子病历的关键之一。[27]以加拿大诺华斯高沙省为例,当地政府为鼓励医生使用获政府认证的电子病历系统,提供最高3,000加元(约1.7万港元[28])的奖金;持续使用亦会在一段时间内每月获发补助金。[29]

障碍三:私隐忧虑及技术障碍

最后一重障碍,与资讯科技的应用相关。一份完整病历容易惹来黑客垂涎。美国有机构估算今年上半年当地有近3,200万份病人纪录遭外泄,当中六成因黑客入侵。[30]医健通存取市民大量的个人健康资料,加上曾出现负面新闻,例如有私家诊所职员被怀疑利用离职医生的医健通帐户和保安编码器,共11次在未经授权下取览七名病人的资料[31],令不少市民担忧使用医健通有泄露私隐的风险。在中大调查中,有48%受访市民因担心保安和私隐问题而未有登记医健通。[32]

至于私家医生们,技术问题是他们参与医健通的一大障碍。本港不少私家诊所正使用同款临床医疗管理系统软件,但有电子健康纪录服务供应商及私家医生向智经反映,因技术问题,将资料上载至医健通的程序仍然相当繁复[33],窒碍病历资料由私营通向公营。

建议:为私家诊所提供度身技术支援

就市民对私隐的忧虑,政府计划于2021年为系统增设「保管箱」功能,容许病人就其电子健康纪录施加更严格的取览限制,限制某些他们已给予互通同意的医护提供者,不能取览他们指定的健康资料,为市民提供额外的私隐保障。[34]惟当局不能掉以轻心,应继续在系统网络安全方面做好风险管理措施,保障市民个人资料及医疗数据保密和完整,并在这方面加强宣传。一旦系统出现保安或私隐等风险,当局应确保有完善机制,向服务提供者和使用者、相关政府部门及公营机构(如个人资料私隐专员公署)即时通报。[35]

要长远提升系统安全,政府不妨参考爱沙尼亚的做法,采用区块链(blockchain)技术记录所有存取和阅览国民电子健康纪录的活动。[36]由于区块链储存资料具有可追溯但不可窜改的特色,较传统电子储存方式更安全[37],或能给予市民更大的信心。

针对私家诊所面对连接医健通的技术困难,尽管当局有为私营医护机构提供免费的临床医疗和管理软件及技术支援[38],但从业界回馈的意见来看,技术支援工作仍未足够,当局有必要加强软硬件上的支援,改善系统流程,并可考虑安排度身指导,确保私家诊所能够连接及简易快捷地上载病人资料至医健通,鼓励私家医生更多上载病人资料,促进病历互通。[39]

实践「病历跟人走」理念是推动基层医疗服务、达至人人健康的关键之一,更重要的是,透过电子健康纪录互通系统,收集并分析更全面的健康数据,去监察疾病和公众卫生,以至进行研究,对社会制定公共卫生政策将有莫大裨益。[40]本港虽然拥有互通病历的硬件,但在运作、功能、宣传,特别是教育等软件上仍有不足。要鼓励更多市民和私营医疗机构登记和使用系统,还需要政府和业界共同努力。

1 「儿童健康 - 免疫接种」。取自卫生署家庭健康服务网站:https://www.fhs.gov.hk/tc_chi/main_ser/child_health/child_health_recommend.html,最后更新日期2019年8月21日。
2 「电子健康纪录互通系统的好处」。取自医健通网站:https://www.ehealth.gov.hk/tc/about_ehrss/electronic_health_record/benefits_of_ehrss.html,最后更新日期2016年11月30日。
3 「电子健康纪录互通系统第二阶段的发展」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)386/16-17(08)号文件,2016年12月19日,第4页;「何谓电子健康纪录互通系统?」。取自医健通网站:https://www.ehealth.gov.hk/tc/about_ehrss/electronic_health_record/what_is_ehrss.html,最后更新日期2016年11月30日。
4 「电子健康纪录可互通资料 (第一阶段)」。取自医健通网站:https://www.ehealth.gov.hk/tc/about_ehrss/electronic_health_record/scope_of_ehr_sharable_data/index.html,最后更新日期2017年11月9日。
5 「电子健康纪录互通系统第二阶段的发展」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)386/16-17(08)号文件,2016年12月19日,第2页。
6 同2。
7 「葵青区地区康健中心」,立法会卫生事务委员,立法会CB(2)1864/17-18(01) 号文件,2018年7月16日,第1至2页。
8 《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第86页。
9 注:根据电子健康纪录统筹处于2019年6月28日回复智经的书面回复。资料来源:同8,第88页。
10 注:全港约有322.7万40岁以下人口,而当中有登记医健通的为约13万人,即只有4%人有登记;相比,本港有约133.2万名65岁或以上长者,48万登记医健通,此年龄组别的登记比率高达36%。资料来源:《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第88页;「表002:按年龄组别及性别划分的人口」。取自政府统计处网站:https://www.censtatd.gov.hk/hkstat/sub/sp150_tc.jsp?tableID=002&ID=0&productType=8,最后更新日期2019年8月13日。
11 「审核二零一九至二零二零年度开支预算 管制人员的答复」。取自食物及卫生局网站:https://www.fhb.gov.hk/download/legco/replies/190410_sfc/fhb-h-c.pdf,查询日期2019年10月2日,第158至160页;《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第88页。
12 注:全港在2016年约有5,000间私营诊所。资料来源:「私营医疗机构条例草案」,食物及卫生局,立法会FH CR 3/3231/16文件,2017年6月14日,第2页;《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第119页。
13 「电子健康纪录互通系统的发展」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)1432/18-19(03)号文件,2019年5月20日,第2页。
14 同8,第139页。
15 同8,第91页。
16 同13,第3页。
17 同8,第91页。
18 注:根据电子健康纪录统筹处于2019年8月7日回复智经的书面回复。资料来源:同8,第91页。
19 注:根据电子健康纪录统筹处于2019年8月7日回复智经的书面回复。
20 同8,第141页。
21 同8,第140至141页。
22 同13,第3页。
23 「病人」。取自医健通网站:https://www.ehealth.gov.hk/tc/ehr_related_information/faq/patient.html#q33,最后更新日期2019年8月30日。
24 同8,第120页。
25 「加入医健通百万登记行列」。取自食物及卫生局局长网志网站:https://www.fhb.gov.hk/blog/cn/2019/post_20190317.html,最后更新日期2019年3月17日;「电子健康纪录互通系统的发展」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)1432/18-19(03)号文件,2019年5月20日,第9页。
26 Chad Leaver, “Use of Electronic Medical Records among Canadian Physicians 2017 Update,” Canada Health Infoway, https://www.infoway-inforoute.ca/en/component/edocman/3362-2017-cma-workforce-survey-digital-health-results/view-document?Itemid=101, accessed October 3, 2019.
27 “Position Statement: Supporting access to data in electronic medical records for quality improvement and research,” The College of Family Physicians of Canada, https://www.cfpc.ca/position-statement-supporting-access-data-electronic-medical-records-quality-improvement-research/, accessed October 3, 2019.
28 按2019年10月4日的汇率,即1加元等于5.88港元计算。
29 “Amendment to how Nightingale on Demand (NOD) Migration Incentive is applied,” DoctorsNS, https://doctorsns.com/sites/default/files/2018-10/Amended-EMR-migration-announcement-FAQ.pdf, accessed October 4, 2019.
30 Christine Fisher, “32 million patient records were breached in the first half of 2019,” engadget, https://www.engadget.com/2019/07/31/32-million-patient-records-breached-2019/, last modified July 31, 2019; ” 32 Million Breached Patient Records in First Half of 2019 Double Total for All of 2018,” PR Newswire, https://www.prnewswire.com/news-releases/32-million-breached-patient-records-in-first-half-of-2019-double-total-for-all-of-2018-300894237.html, last modified July 31, 2019
31 〈医健通病人纪录被擅自取览 庄柏医疗职员疑未经授权 涉7病人〉,《明报》,2019年4月17日,A06页。
32 同13,第3页。
33 同8,第92、120及140页。
34 同13,第5至7页。
35 同8,第141页。
36 吴珈毅,「电子健康纪录互通系统」。取自香港立法会网站:https://www.legco.gov.hk/research-publications/chinese/essentials-1718ise09-electronic-health-record-sharing-system.htm,最后更新日期2018年8月22日。
37 「『无纸』即无敌?从排版到电子病历的安全保卫战」。取自智经研究中心网站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/495,最后更新日期2016年9月16日。
38 同13,第2页。
39 同8,第141页。
40 同2。