时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2019-11-28 | 《信报》

三招促跨界协作 释放基层医疗潜力



年近60岁的钱女士近日身体检查发现自己血糖过高,有可能患上糖尿病,到公立医院普通科求诊,却发现她这类非紧急新症已经排期到2022年。[1]不少向公营服务求诊治疗慢性病的市民,或许都有像钱女士一样、排期排到数年后才首次见医生的经历。

港府近年试图透过基层医疗健康服务,即市民求医过程的首个接触点,将资源从医院和专科门诊引导至地区,由侧重治疗转为注重预防疾病的服务模式,以提升市民的健康水平,并长远减少公营医院服务的负担。[2]要达到这些目标,基层医疗服务应由社区内多个界别,包括公营和私营医疗界别、中医和西医界别,以及医护界和社福界别,跨界协作,合力改善医疗服务质素[3],而非一味依赖公营医疗系统,使系统最终会「爆煲」,无法提供优质服务。

为助大众更容易理解本港基层医疗健康的全局,智经参考逾百份国际文献,选出具理论基础、证实有效提升医疗服务水平的六项评估原则(6-A)作为分析框架,其中一个原则便是跨界协作。[4]

在香港,虽然有公私营医护界别、非政府组织、区议会及慈善机构等提供各类基层医疗健康服务,但地区层面缺乏协调各服务单位的系统,令服务过于分散,不利市民获取服务,部分长期病患者更需要分别接触多个服务提供者,费时失事。[5]因此,建立完善的跨界协作机制,协调及统筹不同界别合作[6],实在刻不容缓。

以一名糖尿病患者为例,假如他出现并发症「糖尿足」,脚部伤口很容易会受到感染,导致溃烂,甚至要面对截肢保命的风险。[7]但若然他能够得到跨专业团队一站式的综合护理,便有望得到最佳的治疗效果。举例,他可以透过公营医疗服务的中西医结合治疗,由西医控制其血糖水平,处方抗生素预防感染及清理伤口,中医则处方中药汤剂,帮助他的伤口更快愈合,痊愈机会得以提升,避免截肢。[8]日后当其糖尿病病情稳定,可以经由医护人员的转介,由公营门诊转往居住社区内的私家医生处覆诊,持续跟进病情[9],并在社区社福机构接受注册营养师的饮食评估及指导,控制血糖水平。[10]

以上例子简单展示了本港现行的三种跨界别协作模式,分别为公营和私营医疗界别、中医和西医界别,以及医护界和社福界别,但目前只有个别疾病的少数患者,能受惠于各类跨界协作。[11]此外,三种协作模式分散管理,亦使病人需各自接触服务提供者。早前智经曾撰文讨论本港医社合作的经验和障碍,指出扎根社区的社福组织,是促进市民健康的重要一员,但鉴于现时社区基层医疗服务过于零散,故建议政府建立地区康健网络,整合及协调社区服务资源。[12]本文将进一步审视其余两类协作——公私营及中西医协作——的成效及障碍。

公私营协作 减轻公营服务排长龙压力

首先在公私营协作方面,本港的基层医疗健康服务,向来结合了公私营的服务提供者,当中以私营医疗界别为主力,以诊症人次计算占市场约七成,余下三成的公营服务则由医管局及卫生署提供。[13]虽然私营界别服务较多人次,奈何慢性疾病的治理和长者的健康服务,依然过分倚赖公营医疗系统,导致公营医疗系统出现人满之患。[14]

政府相信,若能推动公私营界别合作,让市民在私营界别接受预防性护理服务,将有助纾缓市民轮候公营服务大排长龙的问题。[15]事实上医管局亦已推行八项公私营协作计划,安排公立医院的合资格病人,接受获资助的私营或非政府机构的医疗服务,服务范畴涵盖白内障手术、肠道检查、慢性病教育等[16],例如透过「普通科门诊公私营协作计划」(门诊协作),邀请患有高血压或糖尿病而病情稳定的医管局普通科门诊病人,以公营普通科门诊的价钱,接受于社区执业的私家医生诊治[17],服务地点覆盖全港18区。[18]

行政支援不足 难吸引私家医生参与

门诊协作成效不俗,由于私家诊所就医环境较佳,地点方便,求诊时间灵活,费用又相宜,2018/19年度已吸引29,926名病人参与,达目标受惠人数3.5万人的85.5%。[19]

不过,计划对私家医生的行政支援不足,构成了医生参与的障碍,截止今年11月中,全港共有418位私家医生参与[20],对比于私营及非政府机构诊所提供基层医疗服务,并且登记了政府《基层医疗指南》的2,100多名注册西医[21],前者数量仅为后者的两成。

此外,根据计划条款,参与的私家医生须符合一系列的条件,包括其诊所必须最少每周为计划应诊五天,每天三小时;参与电子健康纪录互通系统,并完成相关培训。[22]此等要求虽然有其道理,但对于医生来说,若相关行政手续及技术要求过于复杂,难免要付出额外时间与成本处理,增添营运压力。根据医管局2016年完成的中期检讨报告,确有私家医生表示参与门诊协作后,需处理额外行政工作,但相关资助却不足以支付运作成本。[23]

在药物供应方面,亦有参与计划的病人向智经表示,他曾在公营普通科门诊获处方近一星期药物,但参与计划的私家医生,每次最多只可提供三天药物,未必足够[24];但另一方面,如要私家医生增加药物采购量,部分医生却担心诊所未必有足够的贮存药物空间。[25]

中西医协作 结合治疗互补长短

至于另一种协作模式——中西医协作,当中的中医服务,在本港社会历史悠久,其疗效特别是预防与保健的功效,近年渐受广泛认同。[26]而中西医协作可以互补长短,结合治疗某些疾病,尤其是功能性肠胃病等慢性病,以及西药疗效不太理想或副作用太大的疾病[27],例如前文提及过的中西医结合治疗糖尿足。

不过,中西医结合治疗在实际操作上需要处理多项复杂问题,如中西医护人员的角色及责任、病人的转介、出院及跟进流程;在财务、保险、风险管理及投诉方面亦应有清晰安排。为实现「中西合璧」,医管局自2014年起推行「中西医协作先导计划」,针对特定病种及以上问题,制订明确临床框架及行政安排,并由医管局的西医服务、非政府机构提供的中医服务及大学三方协作,提供学术意见及临床支援。[28]

计划属自愿性质,由主诊西医负责筛检及邀请合适的住院病人参加计划,若病人同意,中医便可到病房诊症,并与西医透过病案讨论机制,共同按病人状况及临床方案决定治疗方式。[29]计划推出后规模逐渐扩大,由三间医院扩展至七间,参加病人数量也由2015年底的238人,增至2018年底的1,733人。[30]

缺清晰沟通交流机制

为确保协作顺畅,中西医双方必须有充分的沟通及协调,惟现时计划中病人的中西医电子病历纪录并不互通,双方均没有授权对方查阅医疗资讯系统内的病历纪录,仅以纸本形式共享[31],令沟通受限制。

另外,除了计划指定医院及选定的四个病种,即中风、癌症纾缓、下腰痛及肩颈痛成效[32],现时其他医疗服务并没有制订清晰的中西医转介及交流资讯的机制。不论公私营的西医、中医诊所或中医教研中心等,均未有相关临床指引及制度,让中西医护人员互相转介及沟通,以至未能共同提供更多预防及管理慢性病的基层医疗健康服务。[33]

地区康健中心需汲取现有跨界协作经验

本届政府为推进基层医疗健康,陆续在全港各区设立地区康健中心,由负责营运的非政府组织向区内提供服务的私营机构和医护人员购买服务,包括中西医疗、护理、专职医疗及社工服务等,并由中心统筹和协调多个界别组成服务网络,冀提高地区居民预防疾病的意识,并为长期病患者提供支援。[34]由此可见,中心集合了前述三种协作模式,即由公私营、中西医,以及医社协作共同提供护理服务。各种协作模式若要顺利运作,必须汲取既有协作计划的经验,并解决当中问题,就此智经提出三个建议。

建议一:加强行政支援私家医生

中心的营运模式是由当区或邻近地区私家医生,向居民提供获资助的服务。当局应参考门诊协作的经验,在行政手续、服务基建及药物供应上支援私营服务提供者,例如在安装和使用电子健康纪录互通系统加强技术支援,以及协调区内私家医生的药物库存,为他们订购和临时贮存药物,以吸引更多单独执业的私家医生参与。[35]

建议二:设立沟通协作常规

地区康健中心的服务网络内,最少设有十名西医及十名中医,由于他们不会在同一地点提供服务,彼此的治沟通与协调,较中西医协作先导计划更具挑战性。地区康健中心应汲取了先导计划的经验,设立充分沟通及平等的交流平台,例如中医和西医都能够获取接受其病人的所有中医及西医的医疗记录,亦要制订清晰的运作手册和转介指引,清楚列明各相关人员的角色和责任,以至财务及事故管理流程。[36]除了中西医之间,中西医与中心网络内其他服务单位,例如物理治疗师、职业治疗师、非政府组织和地区组织,亦需要建立沟通协作常规,厘清彼此角色,以及沟通和跟进病人的方案和程序。[37]

建议三:为基层医疗与医管局专科及医院服务 设双向转介机制

地区康健中心与门诊协作,均让医管局转介病人至社区私营门诊接受复康护理,但两者皆未必能有系统地将有需要的病人,从基层医疗转介至医管局的专科及医院服务。[38]地区康健中心作为社区基层医疗服务的统筹单位,其角色不应限于社区层面,更可积极与医管局专科和医院服务,建立有系统的双向转介机制。

综上所述,政府推动跨界协作虽有一定成果,但仍有不足,在发展混合三种跨界协作模式的地区康健中心时,需解决现有阻力,促进各个界别通力合作,为市民提供优质的基层医疗健康服务。

1 智经于11月1日透过电话访问钱女士。
2 《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第i页。
3 同2,第40页。
4 同2,第3页。
5 同2,第40及55页。
6 同2,第40页。
7 关裕安、陈健华、陈爱英,「『糖尿足』可大可小 玛嘉烈医院推及早识别计划」。取自医院管理局网站:http://www.ha.org.hk/haho/ho/pad/180725hkejE.pdf,查询日期2019年10月22日。
8 「成立中西医结合服务团队 广华医院提供最全面中西医住院病人服务」。取自东华三院网站:https://www.tungwah.org.hk/newsletter/成立中西醫結合服務團隊-廣華醫院提供最全面中/,查询日期2019年10月21日。
9 「普通科门诊公私营协作计划 (门诊协作)」取自医院管理局网站:https://www3.ha.org.hk/ppp/gopcppp.aspx,查询日期2019年10月21日。
10「糖尿科社区资源」。取自港岛东健康资源网网站:https://www.healthyhkec.org/resources/dm/community/,最后更新日期2015年10月30日;「营养评估 / 个别咨询服务」。取自圣雅各福群会网站:https://sjsdiet.sjs.org.hk/?page_id=1192,查询日期2019年10月21日;「专业团队」。取自圣雅各福群会网站:https://sjsdiet.sjs.org.hk/?page_id=10,查询日期2019年10月21日;
11 同2,第46页。
12 「凝聚医社力量 踏上健康人生路」。取自智经研究中心网站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-CN/analyses/901,最后更新日期2019年10月10日。
13 《增资源 拓渠道 强化香港基层医疗健康》,智经研究中心,2019 年4 月,第8页。
14 《家庭医生 照顾身心 医护伙伴 健康同行 香港的基层医疗发展策略文件》,食物及卫生局,2010年12月,第15页。
15 《掌握健康 掌握人生 医療改革咨询文件》,食物及卫生局,2008年3月,第25至26页。
16 「公私营协作计划」。取自医院管理局网站:https://www3.ha.org.hk/ppp/pppprogrammes.aspx,查询日期2019年10月21日。
17 同9。
18「审核二零一九至二零二零年度开支预算 管制人员的答复」。取自食物及卫生局网站:https://www.fhb.gov.hk/download/legco/replies/190410_sfc/fhb-h-c.pdf,查询日期2019年10月22日,第484页。
19 注:根据食物及卫生局于2019 年1 月15 日回复智经的书面查询。资料来源:同2,第44页。
20「普通科门诊公私营协作计划参与计划私家医生名单」。取自医院管理局网站:http://www3.ha.org.hk/ppp/Download/446/GOPC%20PPP%20-%20PSP%20List%2020191111.pdf,最后更新日期2019年11月11日。
21 注:《基层医疗指南》搜查显示在私营及非政府机构医疗机构执业的注册西医有2,168项纪录,惟有个别私家医生填报的诊所地点位于不同位置,故纪录料有重复。资料来源:「搜寻结果」。取自基层医疗指南网站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/Public/Search/SearchResult.aspx,查询日期2019年11月12日。
22「普通科门诊公私营医疗协作计划框架及条款及细则」。取自医院管理局网站:http://www3.ha.org.hk/ppp/Download/884/GOPC%20PPP%20TC%20(CH)%2020191015.pdf,最后更新日期2019年10月28日,第1至2页。
23 注:根据食物及卫生局于2019 年4月30 日回复智经的书面查询。资料来源:同2,第45页。
24 注:根据食物及卫生局于2019 年4月30 日回复智经的书面查询。资料来源:同2,第45页。
25 注:根据食物及卫生局于2019 年4月30 日回复智经的书面查询。资料来源:同2,第45页。
26 同2,第28至29页。
27 郑宝华、陈雅君,「中西医合璧 讲个信字 相辅定相冲?」。取自明报OL网站:https://ol.mingpao.com/ldy/beautystyle/fitness/20141124/1435293803228/中西医合璧-讲个信字,最后更新日期2014年11月24日。
28「中医中药发展及中西医协作计划」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)1020/13-14(05)号文件,2014年3月17日,第2至4页。
29「港岛区咨询委员会中西医协作先导计划进展汇报」。取自医院管理局网站:https://www.ha.org.hk/haho/ho/cad_bnc/HP253.pdf,最后更新日期2016年6月13日;《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第48至49页。
30「审核二零一六至一七年度开支预算管制人员的答复」。取自立法会网站:https://www.legco.gov.hk/yr15-16/chinese/fc/fc/w_q/fhb-h-c.pdf,查询日期2019年10月24日,第90页;「审核二零一九至二零二零年度开支预算 管制人员的答复」。取自食物及卫生局网站:https://www.fhb.gov.hk/download/legco/replies/190410_sfc/fhb-h-c.pdf,查询日期2019年10月22日,第13页。
31「中西医协作先导计划进展汇报」。取自医院管理局网站:http://www.pmh.org.hk/haho/ho/cad_bnc/HAB_P287_C.pdf,查询日期2019年10月24日,第6页。
32「中西医协作先导计划第三阶段」。取自中医动网站:http://cmk.ha.org.hk/information-index/news/icwm/Phase3,查询日期2019年10月24日。
33 同2,第49至50页。
34《行政长官2017年施政报告》,行政长官办公室,2017年10月11日,第159段;「葵青区地区康健中心试点计划」,立法会卫生事务委员,立法会CB(2)1787/17-18(02) 号文件,2018年7月16日,第2页;「葵青区地区康健中心」,立法会卫生事务委员,立法会CB(2)1864/17-18(01) 号文件,2018年7月16日,第1至2页。
35 同2,第53及92页。
36《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第54页;「中西医协作先导计划进展汇报」。取自医院管理局网站:http://www.pmh.org.hk/haho/ho/cad_bnc/HAB_P287_C.pdf,查询日期2019年10月24日,第6页。
37 同2,第55页。
38 同2,第54页。