时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2020-01-20 | 《星岛日报》

克服两大障碍 促进基层医疗跨专业团队协作



一个人若不幸染病或受伤,或多或少也会懊恼如何找合适的人医治。如果他有一个信任的家庭医生,无疑可省却一点烦恼,但如果他需要转介予其他专业医疗人员跟进,那么又要找谁人来医治?举例,一名扭伤脚腕的病人,如果获医生转介至物理治疗师诊治,他从何得知哪位治疗师适合自己?或许他会拿着转介信,靠朋友介绍或自行上网搜寻,「盲摸摸」地选择[1]--但这显然不是在掌握足够资讯下作出的决定。

或许部分香港人对这种情况已习以为常,但其实只要有一个紧密合作的跨专业医疗团队,作出一站式跟进,病人找到切合所需的护理[2],绝非不可能。意外扭伤,已需要合众人之力治理。推而广之,预防和治理慢性病等长达一生的挑战,更是需要西医、中医、护士、物理治疗师、药剂师、放射技师等专业人员协力支援。[3]

在香港,由跨专业团队在市民求医的首个接触点——基层医疗——提供服务,已证实对改善病人健康有显著成效。以医院管理局的「健康风险评估及跟进护理计划」为例,计划下局方于其普通科门诊诊所,成立由护士、营养师及药剂师等医护人员组成的跨专业团队,为高血压和糖尿病病人,提供全面健康风险评估及跟进护理。[4]追踪计划的研究发现,有参与计划的糖尿病者,其病患的相关并发症及总计死亡率,远比没有参与计划者低,而高血压计划参与者,其血压上压、十年间患心血管病预期风险的下降幅度,均比没有参与计划者为多。[5]

上述例子固然令人鼓舞,但要令背景各异的跨专业医护人员通力合作,也不是想当然的容易。政府正透过于全港18区逐步建立地区康健中心,提供基层医疗健康服务,当中的跨专业团队,正是来自社区内的不同机构。[6]要令团队成员合作无间,社会至少需要克服两大挑战。

挑战一:《基层医疗指南》资讯功能不足 难发挥转介作用

如上所述,假如市民身体出了毛病,其求医过程的一大难题,是如何觅得充分资讯,以找到合适的医护人员。在香港,政府编制的《基层医疗指南》(下称《指南》),理论上可以提供协助。《指南》是一个电子资料库,囊括社区内基层医疗服务提供者的执业资料及专业资格的资讯,旨在方便公众和医护人员,查阅社区内不同专业基层医疗人员的执业资料,同时通过互通资讯,促进跨专业团体中不同服务提供者的协调[7],例如方便他们转介病人接受其他医护服务。

可惜的是,至今《指南》在资料和功能方面仍有很多不足,仿如多年前极为简单的医护版本Openrice,使其难以发挥应有功能。首先,《指南》只提供西医、牙医和中医的资料,而没有涵盖基层医疗的其他医护专业。虽然政府于2010年推出《指南》时,曾表示会分阶段为护士、专职医疗人员和其他医疗服务提供者编制分支指南[8],惟至今政府仍未有计划扩展《指南》至其他医疗专业人员。[9]

其次,即使是《指南》计划涵盖的医疗专业人员,也不见热衷加入。2017年已登记加入《指南》的西医、牙医及中医数量,分别只占其注册人数的11.9%、17.0%及18.5%,比例皆不足两成。一些中医和西医接受智经访问时,也表示不熟悉及无意欲加入《指南》。[10]

就算仍有部分医疗专业人员加入,但《指南》提供的资讯是否足以协助市民和医护人员作出选择,也颇有疑问。《指南》上基本列明医生、牙医和中医的姓名、性别、执业处所地址、电话、其所参与的政府基层医疗资助计划,以及其于所属界别医务委员会的注册号码。[11]虽然部分登记者还会详细地提供其专业资格、参与持续进修状况、应诊时间、所提供的服务种类、一般诊症费用、收费方式、是否有视光师、物理治疗师等合作的基层医疗团队成员,惟未必每个登记者均有提供[12],某程度上削弱了《指南》的参考价值。

资料有欠全面,固然不足,功能单一,也是致命伤。现时《指南》只有搜寻功能,但坊间的医疗服务资讯平台,功能早已不限于让用家搜寻医护人员资讯,还会提供各类医疗资讯文章和短片,以至网上即时预约服务。[13]相比之下,《指南》的功能难免落后于人。

诚然,政府设立《指南》的初衷,绝对值得社会肯定,因其不仅有助推广家庭医生概念和跨专业基层医疗团队模式,还可鼓励服务提供者提升专业水准(《指南》中的医护人员均符合持续培训要求,有一定的质素保证)。然而,若要充分发挥《指南》的作用,当局必须详细检讨,考虑提供更多元化的内容,以至提升其实用性,例如增设网上预约功能、评分机制等,完善后配合具效益的推广和宣传,这样才可以发挥指南的真正功效,吸引市民和医护人员使用,亦方便医护人员协调转介病人接受其他医疗服务。[14]

挑战二:医护团队协作 权责不清易酿冲突

除了克服资讯流通的障碍,如何促成基层医疗团队中各专业人员通力合作,而非各自为政,是另一项挑战。以照顾长者的健康为例,长者会因为患有多种并存疾病,而产生复杂的护理需要,需接受多种护理,牵涉到跨专业的医护人员。[15]在护理过程中,基层医疗团队内部以及团队和团队之间,有机会因沟通不足而发生冲突,例如就病患的护理方案出现分歧,这不但可能阻碍团队运作,降低团队效率,更有机会影响患者的护理。[16]

有针对加拿大基层医疗服务团队的研究指出,跨专业医护团队发生冲突,主因是成员间不了解对方的执业范围及责任承担。研究访问了16个跨专业基层医疗团队,发现成员并不清楚团队内各人的任务,到底谁应该负责甚么,而谁又不应做甚么。他们又未必完全认识其他专业界别成员的实际工作范围,会质疑别人是否适宜担当部分工作,尤其当双方的职责可能重迭时,更容易产生冲突。另外,责任谁属亦是较易引发冲突的原因,有家庭医生会认为自己应该为团队负上最终责任,但其他医护人员或觉得应各自为各自的工作负起责任。[17]

上述研究反映了基层医疗跨专业团队合作,必须厘清团队中各人的职能、分工和责任,让团队对其他成员的工作有一定认识,护理过程中亦要加强团队沟通,确保有效协调服务。要达到以上目标,其中一个值得考虑的方案是制订团队协作手册,介绍基层医疗健康团队的概念,与各团队成员的角色,并列举世界各地优秀例子及运作原则,供团队成员通用参考,从而建立一套清晰的团队合作机制。[18]

编制操作手册 厘清各医护专业角色

其实现时官方已制订四份参考概览予基层医疗的医护人员参考,以助他们在社区内提供持续、全面和以实证为本的护理。惟四份参考概览均是针对特定病症或年龄群组而定,即糖尿病、高血压、儿童及长者,并且内容主要围绕临床治疗及健康管理的方案,未涉及团队运作与协调机制。[19]以《长者护理参考概览》为例,其内容核心为向长者提供预防护理的建议,以及如何及早识别治理常见的长者健康问题。[20]而基层医疗是主张全面护理、覆盖全民的服务[21],不只限于个别病症及群组,故有必要就整体基层医疗服务,订立一套通用协作手册。

在全港18区陆续设立的地区康健中心,便是由护士出任护理统筹主任一职,负责跨专业团队的统筹,并与私家医生互相配合,协助市民获得连贯、全面与可及的预防护理服务,可说是家庭医生的最佳拍档。[22]以此职为例,香港可以编制操作手册,引述研究和案例,说明护理统筹员在护理过程中的重要性,并详细列出其角色及职能,包括需要与患者建立积极的护理关系、持续作为患者及其他专业护理人员之间的主要接触点、负责制订护理计划并确保介入治疗按既定程序完成,以及与患者合作监察和审查护理计划和商定理想成效,并评估结果。[23]

除了提供协作指引,当局亦应引入团队自评机制,并在康健中心试行,利用问卷调查形式,透过一些评估指标,收集团队成员对服务及各方协作的意见,包括各成员的角色和功能、职责执行、团队信任程度,以确保协作手册建立的机制能够持续有效地促进团队协作。[24]

基层医疗健康服务的成功,有赖跨专业团队的通力合作。政府必须提供合适的配套措施,让基层医疗跨专业团队的协作事半功倍,为市民提供以人为本的预防性全面护理,实现全民健康的愿景。

1 「物理治疗 559 位」。取自医德网网站:https://www.edr.hk/speciality/physiotherapist,查询日期2019年12月4日。
2 《家庭医生 照顾身心 医护伙伴 健康同行 香港的基层医疗发展策略文件》,食物及卫生局,2010年12月,第ii页。
3 《家庭医生 照顾身心 医护伙伴 健康同行 香港的基层医疗发展策略文件》,食物及卫生局,2010年12月,第21页;「基层医疗及家庭医生的概念」。取自基层医疗统筹处网站:https://www.fhb.gov.hk/pho/sc_chi/careyou/concept.html,最后更新日期2018年1月31日。
4 「医疗服务改革 - 共同护理计划」,立法会卫生事务委员会,立法会CB(2)1015/09-10(03)号文件,2010年3月8日,第6页。
5 《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第60页。
6 「地区康健中心的主要功能及特色」。取自地区康健中心网站:https://www.dhc.gov.hk/sc/key_functions_and_features.html,最后更新日期2019年11月6日。
7 同2,第23页。
8 同2,第23页。
9 同5,第58页。
10 同5,第58及147页。
11 「基层医療指南快速搜寻示范」。取自基层医療指南网站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/PCD_Public/Demo/PCD_PE_PDF_QuickSearch_tc.pdf,查询日期2020年1月6日。
12 「王震宇」。取自基层医療指南网站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/Public/Search/ViewDetails.aspx?dp=00804185&p=RMP&l=SC,最后更新日期2015年4月13日;「王必思」。取自基层医療指南网站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/Public/Search/ViewDetails.aspx?dp=00804185&p=RMP&l=SC,最后更新日期2019年10月16日。
13 「随时随地约见您的医生」。取自FindDoc网站:https://www.finddoc.com/,查询日期2019年12月4日。
14 同5,第147页。
15 《香港长者护理参考概览-长者在基层医疗的预防护理》,基层医疗概念模式及预防工作常规专责小组,2018年12月,第18至19页。
16 Judith Brown et al., “Conflict on interprofessional primary health care teams – can it be resolved?”, Journal of Interprofessional Care 25 (2011), pp. 4 and 5.
17 同16,第5至6页。
18 同5,第146页。
19 「参考概览」。取自基层医疗健康办事处网站:https://www.fhb.gov.hk/pho/sc_chi/initiatives/frameworks.html,最后更新日期2019年11月8日;《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第146页。
20 同15,第2至5页。
21 同5,第i页。
22 同6。
23 “MDT Development - Working toward an effective multidisciplinary/multiagency team,” NHS England, January, 2014, pp. 16 and 17.
24 同5,第146至147页。