时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2020-06-17 | 《经济日报》

疫症下的新常态:遥距医疗的挑战



过去数月,为数不少的病人为了防范新型冠状病毒,未能适时到医院、诊所覆诊治疗,令透过视像通话隔着屏幕求医,一时间盛行起来。虽然随着新冠肺炎疫情缓和,医院管理局(医管局)正分阶段恢复因疫情而暂停的非紧急服务[1],惟要平衡感染风险和回复正常服务,医生透过打电话、视像通话等遥距医疗(telemedicine,又称远程医疗)方式诊治病人,相信仍会成为新常态。检讨近月的经验,遥距医疗在香港应如何推广开去?

未能按时覆诊取药 患者忧病情恶化

受疫情影响,不少病人均未能适时得到诊治。医管局自2月中起,为了降低医院内交叉感染的风险,以及集中资源抗疫,因而暂停了非紧急的手术和临床检查[2],令过半普通科和专科门诊覆诊需要改期。[3]而社联3月时就「使用医疗或社会服务」进行问卷调查,成功访问了1,169名市民,当中近八成受访者为需定期服药或覆诊的长期病患者。在疫情期间,他们当中有六成因为担心受感染,而减少到医院或诊所覆诊、取药,有一成人甚至完全没去过医院或诊所,部份受访者认为对其病情有影响,并担心病情会因此而恶化。[4]

为了病人的健康,各类医疗服务需逐步回复正常。但本港疫情阴霾未散,医疗服务正进入与疫症并存的新常态,需要作出改变,推展遥距医疗是可考虑方向之一。根据世界医学协会的定义,遥距医疗是指远距离的医学执业,有关的介入措施、诊断、治疗决定和随后的疗程建议,均是基于透过电讯系统传输的病人数据、文件及其他资料而决定,范围包括对病患进行遥距治疗、医生之间及和其他医护专业人员之间透过电讯系统合作、监察病人状况,以及向公众传送服务或健康教育资讯。[5]

医管局行政总裁高拔升早前在网志表示,面对反复的疫情,要逐步恢复暂缓的非紧急服务,必须在感染控制、人流管理、求诊流程等方面重新部署,例如善用科技进行遥距医疗,让医生为一些无需进行检查的病人覆诊,从而减低医院人流。[6]社联也建议政府开拓遥距医疗系统,包括遥距诊症、配药及取药、护理等治疗系统。[7]

透过视像通话求医

事实上,在疫情期间,公私营医疗机构已开始提供遥距治疗的服务。当中医管局九龙东联网3月时推行「遥距诊症先导计划」,为六个部门病情稳定及无须大量身体检查的病人,安排视像诊症,截至4月初,有32名病人试用,近半来自耳鼻喉科。[8]另外,该局辖下职业治疗师和言语治疗师,亦有利用多种方式遥距治疗病人,其中职业治疗师会透过电脑系统,为病人度身订造治疗处方,直接传送到病人手机上该局的官方应用程式,让病人跟着程式中的短片训练,职业治疗师也会透过电话及视像会议,支援及监察病人治疗进度。[9]

私营医疗方面,也有私家医院在疫情期间为病人提供视像咨询医生服务,完成后经电邮发送医生纸[10],亦有医疗公司推出手机程式,让病人预约视像诊症,处方药物则于诊症当天速递上门。[11]

虽然本港部分公私营医疗机构已开始进行遥距治疗,但普及与否,仍视乎一些问题能否妥善解决。

问题一:实务指引欠清晰

第一个问题,是如何为遥距医疗的执行方式订下标准。香港医务委员会于去年12月发出《遥距医疗实务道德规范指引》(下称《指引》)[12],列明医生使用遥距医疗取代传统的医疗服务和建议时,完全有责任满足所有法律和道德要求,而以面见方式会诊的护理病人标准,同样适用于遥距医疗。[13]此外,在取得病人同意、处方、医疗纪录及病人私隐和保密方面均有规定。[14]

遥距医疗始终在诊症治疗上有不少限制,身体检查如听肺部、照X光,或打针等情况,无法在网上处理。[15]《指引》指示医生,判断使用遥距医疗与否,取决于临床情况和临床目标,以及所应用的遥距医疗技术是否合适。[16]不过西医工会会长接受传媒访问时称,《指引》没列明哪些疾病或在何种情况下,可用遥距方式为病人诊治,不少医生担心容易违反专业守则,故不敢提供遥距诊症服务。就此,医委会回复传媒时,指出医生必须遵照《香港注册医生专业守则》及《指引》,考虑病人最佳利益再作专业判断,但未回应具体准则。[17]另外,翻查卫生署的《私家医院实务守则》,当中对私家医院使用遥距医疗的条文,亦偏向原则性为主。[18]

有律师指出,在其他司法管辖区,会订明准许使用遥距医疗的特定情况,例如中国内地明确规定,使用遥距医疗一般限于部分常见病及慢性病,像是皮肤病、慢性高血压等,而医生必须曾经面对面诊治过患者,才可改用遥距方式诊治。[19]与之相比,《指引》仅「建议」医生在使用远程医疗或首次开药之前,最好先和病人进行面对面的会诊。[20]

为释除医生的忧虑,本港可考虑制订更清晰的遥距医疗执业指引。以澳洲新南威尔士州为例,当地政府辖下临床创新局(The Agency for Clinical Innovation)出版的遥距医疗执业指引,内容列明在急救服务、紧急服务、入院病人、非入院病人,以至间接和非临床服务等不同情况之下,进行遥距医疗时的可行方式和所需设备,例如在门诊或社区诊所为非入院病人提供多种遥距医疗服务模式;医疗机构的医护人员与在私人场所(包括住所或办公室)的病人,进行遥距医疗会议;又或多间医疗机构的医护人员联合利用遥距医疗,为在家的病患进行跨学科临床审查或病例会议,适用的医学范畴包括老年病学、精神病学、物理治疗、伤口检查及糖尿病诊治等。[21]

该指引又列出,遥距医疗临床工作流程的八个步骤。首先要为患者选择合适的遥距医疗模式,如要视像会议前,要先确定病人能否得到合适的视像装置;并要决定所有参与者进行遥距医疗服务的地点、所需的软硬件配套,安排会诊及预约所需的资源;如果不熟悉遥距医疗,则应提前到达作测试,或预早安排技术支援。[22]

问题二:何处取药?

另一项要处理的,是病人的配药问题。在疫情期间,虽然医管局已安排快将耗尽药物的病人,亲身或委托亲友到医院药房取药[23],不过病人却可能由于身体状况不容许又或害怕感染,而无法亲身到医院或诊所。

为了方便病人取药,官方和民间也有提供其他取药途径。医管局自4月中跟大型个人护理产品连锁店的药剂部门合作,让七间指定公立医院专科门诊的合资格病人,到连锁店各区的指定分店,同意及授权对方查阅医健通纪录后,可委托连锁店派人到公立医院代为取药,病人付50元作为取药及药剂服务费用,便可在分店取回药物,并接受驻店药剂师教导正确的用药方式。[24]

此外,上文提及有遥距医疗公司会在诊症后当天内,将药物以速递形式送到病人手中,运费由病人自行支付。[25]其实医管局亦正研究,长远与物流公司合作送药上门,病人只需付合理运费。[26]

另一个可行办法是利用社区药房,方便病人就近取药。政府为了提高公众健康管理意识、加强疾病预防,并改善社区医疗及复康服务,计划陆续在全港18区建立地区康健中心(下称中心),而中心团队成员包括药剂师。[27]若日后医管局遥距诊症服务发展成熟,政府可考虑由地区康健中心担当社区药房。病人接受医生的遥距诊治后再到中心,中心药剂师则透过病人的电子健康纪录,获取医生开出的药物处方,再开药及教导病人使用。

问题三:数码鸿沟

最后的问题,关乎病人对资讯科技的掌握。遥距医疗对软硬件有一定要求,例如视像通话诊症,除了医患双方要具备带有镜头的桌上电脑、智能手机或平板电脑,同时必须有足够网速,支持稳定的视像通话。[28]但社会上存在数码鸿沟,并非每名病人同时具备以上的条件,尤其是基层家庭,家中未必有上网服务。智经早前撰文探讨本港发展网上学习的困难,便指出有基层家庭无力负担宽频月费,或受到居所环境所限,无法享受较优质的网络服务。[29]即使用手机数据,这些家庭或只能光顾限速数据计划[30],而限速上网会令视像通话传输不稳定。[31]虽然政府已经与公私营机构合作提供免费WiFi服务,但2018年审计报告指出其部分场地的网速缓慢,38%的热点下载速度低于三兆比特(Mbps),部分甚至无法连线。[32]

另一方面,部分病人特别是长者,未必掌握视像通话的用法。公立医院因疫情全面停止住院病人探访安排,长期住院的病人久久未能与家人见面。虽然部分医院已安排特别需要的病人,在医护人员协助下,通过视像电话与家属见面[33],但过程不时遇上技术阻碍,例如家属不知道如何接听视像通话,或没有安装有视像通话功能的应用程式,需要多花时间教导。[34]

医管局在清理积压的覆诊个案、扩大视像诊症服务的初期,可考虑将病人分流,让软硬件齐备,并熟悉使用视像通话应用程式的病人,直接求诊;其他病人则先接受视像诊症的教学,亦可预先确认病人的亲友,能否在指定遥距诊症进行时,从旁协助病人解决技术问题。

未来一段日子,隔着屏幕看医生,相信会逐渐成为本港医疗服务的新常态。医学界和社会应汲取是次疫情的经验,设法改善遥距医疗的执行细节,让遥距医疗在广泛应用的同时,能够确保病人得到最适切的医疗服务。当更多医护人员能够提供遥距诊症服务,而部分接受程度较高的病人亦习惯这种新模式,待疫情过去,遥距医疗才能在港继续发展。

1 〈医院求诊流程新安排 减低病毒传播 公立医院逐步重启非紧急服务〉,《成报》,2020年5月5日,A11页。
2 「集中资源同抗疫   保护医护和病人」。取自医院管理局网站:https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=254946&Lang=CHIB5&Ver=HTML,最后更新日期2020年2月13日。
3 「医管局:将大减少专科和普通门诊覆诊服务」。取自信报网站:https://www2.hkej.com/instantnews/current/article/2374539/医管局%3A将大减少专科和普通门诊覆诊服务,最后更新日期2020年2月10日。
4 「『疫情下弱势社群的生活状况调查』」。取自香港社会服务联会网站:https://www.hkcss.org.hk/「疫情下弱势社群的生活状况调查」/,最后更新日期2020年4月16日;「齐集资源 疫境自强」,香港社会服务联会,2020年4月16日,第9、28及29页。
5 “Ethical Guidelines on Practice of Telemedicine,” The Medical Council of Hong Kong, December 2019, p. 1.
6 「面对新常态 两手准备抗疫」。取自医院管理局网站:https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=255638&Lang=CHIB5&Ver=HTML,最后更新日期2020年4月17日。
7 「齐集资源 疫境自强」,香港社会服务联会,2020年4月16日,第39页。
8 〈九东联网推遥距覆诊〉,《明报》,2020年4月6日,A06页。
9 「善用资讯科技遥距治疗助病人康复」。取自医院管理局网站:https://www.ha.org.hk/haho/ho/pad/200318TMHC.pdf,最后更新日期2020年3月18日。
10 「视像咨询医生服务」。取自明德国际医院网站:https://www.matilda.org/zh/about/news/1302-consult-our-physicians-by-video-call-chi,查询日期2020年5月13日。
11 「无论您身在何处,都可以睇医生」。取自DoctorNow网站:https://app.doctornow.hk/,查询日期2020年5月13日;「信诺香港推出远程医疗服务及人工智能新技术」。取自信诺网站:https://www.cigna.com.hk/iwov-resources/docs/zh-hant/about-cigna/news/Media-Alert-Cigna-Hong-Kong-launches-Telemedicine-and-new-AI-Solutions-TC.pdf,最后更新日期2019年4月30日。
12 同5。
13 同5,第2页。
14 同5,第4至6页。
15 黄智斌,「【LA直击】封城改变生活习惯 美国流行网上应诊」。取自苹果日报网站:https://hk.appledaily.com/us/realtime/article/20200429/60881286,最后更新日期2020年4月29日。
16 同5,第4页。
17 胡静娴,〈遥距诊症指引不足 私医忧违专业守则〉,《晴报》,2020年5月5日,P04页。
18 「私家医院实务守则」,卫生署,2019年6月,第76页。
19 David A. Ellis, “Telemedicine – Necessity Is the Mother Of Adoption – But Barriers Remain,” Mayer Brown, https://www.mayerbrown.com/en/perspectives-events/publications/2020/04/telemedicine-necessity-is-the-mother-of-adoption-but-barriers-remain, last modified April 27, 2020.
20 同5,第3及5页。
21 “Telehealth in practice guide,” Agency for Clinical Innovation, March 2020, pp. 13-15.
22 同21,第16页。
23 「公立医院『紧急应变级别』下专科门诊应诊安排」。取自医院管理局网站:https://www.ha.org.hk/haho/ho/cc-Wuhan/Arrangement_SOP_tc.pdf,最后更新日期2020年4月27日。
24 「公立医院取药服务」。取自万宁网站:https://www.mannings.com.hk/zh-hk/promo/mcp,查询日期2020年5月14日;郭家颖,「【新冠肺炎】医管局:社区药房可提供取药服务 以方便7间公立医院专科门诊病人和家属」。取自TOPick网站:https://topick.hket.com/article/2619415/,最后更新日期2020年4月16日。
25 「无论您身在何处,都可以睇医生」。取自DoctorNow网站:https://app.doctornow.hk/,查询日期2020年5月13日;「如何使用DoctorNow」。取自DoctorNow网站:https://app.doctornow.hk/pages/usage,查询日期2020年5月14日。
26 〈加强「HA Go」App约诊 研送药到家〉,《香港经济日报》,2020年5月26日,A11页。
27 「地区康健中心的背景」。取自地区康健中心网站:https://www.dhc.gov.hk/tc/healthcare_service_providers.html,最后更新日期2020年1月24日。
28 孔祥威,〈疫情催化下 远距医疗趁势而起〉,《香港01周报》,2020年5月11日,B01至B04页。
29 「在『疫』境中学习 移师网上尚欠甚么?」。取自智经研究中心网站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/971,最后更新日期2020年4月27日。
30 周满铿,「【停课不停学】网上学习背后 基层家庭去亲友家借Wi-fi做功课」。取自众新闻网站:https://www.hkcnews.com/article/28056/停课-武汉肺炎-网上学习-28058/,最后更新日期2020年3月20日。
31 「当无限上网遇上384Kbps 之『Load 二氧化碳』?」。取自报价鸭网站:http://www.quoquoapp.com/index.php?route=module/app_news&id=329,最后更新日期2020年2月18日。
32 「政府资讯科技总监办公室推动社会各界更广泛应用资讯科技的计划及项目」,《第七十号报告书(二零一八年四月)》,香港审计署,2018年4月,第33页。
33 「公院暂停探病助降感染风险」。取自政府新闻网网站:https://www.news.gov.hk/chi/2020/02/20200220/20200220_165659_561.html,最后更新日期2020年2月20日。
34 《「疫」行者》,《星期日档案》,无线新闻,香港,2020年3月22日。