时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2020-06-15 | 《星岛日报》

引海外经验 反思疫情下的基层医疗发展



新冠肺炎肆虐,为了集中资源应对疫情,医院管理局(医管局)于年初已陆续减少预约手术和检查等非紧急服务,复诊服务也一度延期。[1]虽然医管局正研究恢复部分服务,但因疫情积压下来的候诊个案已超过1,000宗[2],市民看病恐怕要轮候更多的时间。

公院非紧急服务延后

新冠肺炎在全球爆发,香港至今已累计过千宗确诊个案。[3]在疫情之下,公营医疗系统的资源更见紧绌,一些预约手术、例行内窥镜、肠镜、心脏等检查,以及逾半专科门诊、专职医疗诊所和普通科门诊的复诊日期,亦一度需要延后[4],不少病人忧虑会影响病情。

其中,癌症病人由于抵抗力较弱,被视为感染新冠肺炎的高危人士[5],而因应疫情愈趋严重,部分癌症病人需要延迟复诊。八年前确诊罕见癌症「腺样囊性癌」的歌手李明蔚接受传媒访问时表示,受到疫情影响,到医院复诊时间需要推迟一个半月。[6]

病人忧感染不敢到医院复诊 部分患者被迫停药

与此同时,不少长期病患者因担心受感染,也不敢到医院复诊或取药,令人担心会延误治疗。早前就有报道指,有患高血压、需要长期服药的病人,因疫情严重而不敢前往医院复诊,宁愿暂时停药,见步行步。[7]

虽然早前英国一份研究指出,冠状病毒是透过结合在细胞上的血管张力素转化酶2(ACE2)进入人体,而高血压及糖尿病患者所服用的药物会增加体内的ACE2,或因此增加他们感染冠状病毒的风险[8];另有美国学者的研究指出,常见的血压药物或有机会令新冠肺炎症状恶化[9],然而,香港医院药剂师学会提醒,现时并无临床证据支持上述研究结果,认为病人不应贸然停药,否则病情恶化,或会增加死亡风险。[10]

基层医疗有助社区防控

政府削减公立医院非紧急服务,旨在纾缓医院压力,集中资源应对疫情,但同一时间却影响非疫症病人。其实不少非紧急服务,本来都可以在社区提供,有医生就提出可由诊所进行部分小手术,包括皮肤活检、淋巴结切除活检、口腔内组织活检和淋巴抽针检查等,病人一般在手术后当天就可以回家疗养。[11]

部分新冠肺炎的防控工作,同样可以由社区内的基层医疗团队处理。基层医疗是市民在一个持续医护过程中的首个接触点,服务着重健康教育、疾病预防及慢性病管理。[12]而基层医疗卫生机构,则是卫生健康服务体系的第一层,是做好社区疫情防控和及早把关的重要基础,包括在面对紧急情况时,家庭医生和基层医疗团队能够在早期发现病例,以及进行公共健康教育,改善大众对疫情风险的了解和认知,并可以通过与政府和领导者的协商和衔接,以准确和真实的方式告知公众疫情风险,从而降低传播风险。[13]

然而,即使政府在去年《施政报告》已增拨资源成立地区康健中心,在今次的疫情当中,中心也为街坊提供网上健康资讯及派发口罩等物资,但始终未能有效分担公立医院的工作,甚至一度关闭。[14]社会有必要因应其发展障碍,作出改善。智经近日发表研究报告,详尽探讨了英格兰、澳洲、新加坡、加拿大、荷兰、以色列和中国内地发展基层医疗的经验,当中不少都能为发挥本港基层医疗的潜力带来启示,在新冠肺炎加重医疗系统负荷的当前,尤其值得参考。

障碍一:电子病历未能广泛使用

为应对今次疫情,民间不少有心人纷纷组织起来,希望利用个人的专业,帮助受影响的病人。如上文提到,香港有不少病人因为疫情无法到公立医院复诊及取药。有见及此,一班药剂师和医生组成联盟,为这些病人提供义诊及免费临时药物,以解燃眉之急,但前提是病人需预先登记电子病历系统「医健通」,医生才能根据「医健通」上的药物处方纪录,为病人提供药物,而且病人需前往参与此计划的私家诊所就诊,再由社区药剂师根据处方配药。[15]

但值得留意的是,目前在私营界别,有三分之二的私家诊所尚未连接「医健通」,导致公私营电子病历变相未能互通。[16]截至2019年6月底,自愿登记使用医健通的市民也仅有约106万名,只占全港人口约14%。[17]在参与率均未如理想的情况下,难免影响上述计划的效果。

根据智经的研究,目前不少国家都关注到电子病历系统的重要性。以以色列为例,当地四间保健基金组织均设有电子病历系统,涵盖所有家庭医生、专科医生、化验人员及药房等,他们可以互通有关病人的资料,让社区及医院的病历可以无缝流通。以上述的配药服务为例,若本港的电子病历系统获广泛使用,医生和药剂师便可全面掌握病人的资料,惠及的病人也更多。

 

 

电子病历除了有助治疗,对于医疗政策及医疗科技发展同样重要。以色列政府致力整合医院的资料库,系统记录了几乎全部国民的健康数据,为制订公共卫生政策建立数据基础。[18]本港医管局去年4月启动大数据分析平台,让获选的研究项目使用医管局数据进行研究,平台包含大量病人的病历,旨在透过数据分析制定医疗政策,促进生物科技研究,以及改善临床医疗服务。不过,首批获选的项目只有六个[19],仍有不少发展空间。

障碍二:市民健康意识水平不足

要对抗疫症,个人健康意识乃重要一环,惟新型肺炎疫情并不如数月前严峻,不少市民已开始松懈,街上人流增加之余,亦有市民选择在公共场所不戴口罩。[20]这除可归咎于抗疫疲劳,亦可能与港人向来对疾病预防不够重视有关。

正如上文所言,基层医疗是市民在医护过程中的首个接触点,服务涵盖健康教育、疾病预防,理应可在疫情中发挥教育市民等作用。但根据2014/2015年度卫生署的调查,本港逾五成半(55.9%)市民没有家庭医生,另外超过六成市民(62.4%)未有定期检查身体的习惯。[21]大部分香港人生活节奏急速,求医习惯难免以便利为先,未必明白长期使用同一家庭医生服务对协助管理健康的好处。而在购买医疗保险方面,港人亦普遍仍未接受对医疗服务专项供款。[22]

疫情之下,多间保险公司均就新冠肺炎提出额外保障及理赔措施,包括提供额外住院现金保障、延长缴交保费宽限期等,为投保人士提供多一层保障。[23]不过,有保险公司去年就港人的医疗开支进行意见调查,当中近三成受访者未有购买个人医疗保险,若以政府公布的人口比例推算,即逾170万港人未有购买医保。而在未有投保的港人中,四成男士及超过三成女士表示,没有多余钱投资在医疗保险上,亦有人宁愿买车、买楼、旅游及购物也不愿意购买医保。[24]可见部分港人不投保并非基于经济问题,而是缺乏为健康绸缪的意识。

但在实行强制私人医疗保险的荷兰,情况却完全不同。在2006年该制度推出之前,荷兰已近乎全民购买医保。2007年的一项调查发现,当地超过八成(83%)国民认同「每个人都有需要参加一项保险计划,以应付医疗需要」的说法。2018年,约85%的荷兰人有购买附加医保,用于牙科护理和物理治疗等需要,可见当地国民普遍会自觉地防患于未然。[25]

而为了提高国民的健康意识,荷兰在2008年实施《公共卫生法》,透过立法确保中央及地方政府履行职责,促进国民健康和预防疾病,荷兰政府会向特定群组提供免费健康检查服务,包括癌症筛查、产前和产后检查以及全国流感预防计划,其中癌症筛查会由政府主动向市民发出邀请书进行检查,借以协助国民识别疾病早期症状,从而及早治疗和促进健康。[26]

本港现时亦有类似措施,例如政府推出的大肠癌筛查计划,便让50至75岁的市民可以与参与计划的基层医疗医生会面,在了解个人身体状况及病历后,申请检验。[27]政府会为参与者提供部分资助,医生可以在提供大肠镜检查基本服务时向参加者收取不多于1,000元的额外费用。[28]虽然计划与荷兰的免费服务不同,或会令经济能力较差的市民却步,但对于提高市民的健康意识,仍有一定帮助。

其实即使没有疫情,公营医疗系统已不胜负荷,要有效地将病人分流,以及减轻市民对公营医疗系统的依赖,发展基层医疗是重要一步。面对疫情,政府应加快脚步,改善本港的医疗服务。

1 「医管局进一步削非紧急服务」。取自政府新闻网网站:https://www.news.gov.hk/chi/2020/02/20200215/20200215_172614_400.html,最后更新日期2020年2月15日。
2 石嘉盈,「疫情影响 公院逾千候诊个案积压 耳鼻喉眼科骨科成重灾区」。取自晴报网站:https://skypost.ulifestyle.com.hk/article/2635276/,最后更新日期2020年5月6日。
3「【持续更新】香港新型冠状病毒肺炎确诊个案追踪」。取自Now新闻网站:https://news.now.com/home/local/player?newsId=379456,最后更新日期2020年4月8日。
4 同1。
5 潘冬平,「肝胆相见:新冠肺炎疫情对癌症病人的冲击」。取自苹果日报网站:https://hk.appledaily.com/local/20200327/Y3H4Y4NZ2QNWR53QNFW3SRF24E/,最后更新日期2020年3月27日。
6 陈昊淋,「【生命斗士】在家防疫复诊延迟个半月 李明蔚走过抗癌路8年永不言弃」。取自TOPick网站:https://topick.hket.com/article/2613522/,最后更新日期2020年4月8日。
7 吕丽婵,「【听我讲】疫潮下公院病人无药拎 医生药剂师化身施药救兵」。取自苹果日报网站:https://hk.appledaily.com/local/20200312/IYWSCVGI3UZ2RXDLO7EJFDSF3A/,最后更新日期2020年3月12日。
8 Lei Fang, George Karakiulakis, Michael Roth, “Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?,” The Lancet Respiratory Medicine 8, (4) (2020), e21;「【武汉肺炎】科学家:血压药及糖尿病药可能增感染风险 但患者别贸然停药」。取自苹果日报网站:https://hk.appledaily.com/international/20200317/2UZVHA5IR37GPB22C2BXXSKWA4/,最后更新日期2020年3月17日。
9 “ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19,” EurekAlert!, https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-03/lsuh-aia032120.php, last modified March 23, 2020.
10 「心血管疾病患者属高危 药剂师学会:勿贸然停服药」。取自巴士的报网站:https://www.bastillepost.com/hongkong/article/6227666,最后更新日期2020年4月6日。
11 王芷莹,「【皮肤癌手术】新冠肺炎令医院非紧急手术延期 医生:诊所可进行大部分皮肤癌手术」。取自TOPick网站:https://topick.hket.com/article/2604521/,最后更新日期2020年4月3日。
12 《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第i页。
13 李国栋,〈家庭医生在新的全球冠状病毒疫情中面临的挑战和责任〉,《中国全科医学杂志》,2020年3月,第761至762页。
14 周永新,「新冠肺炎疫情影响广且深」。取自明报新闻网网站:https://news.mingpao.com/ins/文摘/article/20200403/s00022/1585837104308/新冠肺炎疫情影响广且深%ef%bc%88文-周永新%ef%bc%89,最后更新日期2020年4月3日;杜展铭,〈社区抗疫减轻医院负担 葵青康健中心多元「外展」服务〉,《星岛日报》,2020年5月17日,A04页。
15 同7。
16 《步向全民健康覆盖:选定地方的基层医疗健康服务》,智经研究中心,2020年5月,第7页。
17 同12,第119页。
18 同16,第3至4、120-121及127页。
19 「医局大数据分析平台启动 6大学项目准用」。取自明报新闻网网站:https://news.mingpao.com/pns/港闻/article/20190401/s00002/1554057174532/医局大数据分析平台启动-6大学项目准用,最后更新日期2019年4月1日;「陈肇始:香港的医疗科学在未来将走得更高更远」。取自灼见名家网站:https://www.master-insight.com/陈肇始%EF%BC%9A香港的医疗科学在未来将走得更高更远/,最后更新日期2018年9月28日。
20 王洁恩、朱洁玲,「【新冠肺炎】袁国勇称市民开始松懈 疫情或反复 政府应加大测试」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/社会新闻/447901/新冠肺炎-袁国勇称市民开始松懈-疫情或反复-政府应加大测试,最后更新日期2020年3月15日。
21 同12,第120页。
22 同16,第4页。
23 「【肺炎疫情】新型肺炎保险理赔一览 住院现金保障最高5000元(不断更新)」。取自香港经济日报网站:https://inews.hket.com/article/2550603/,最后更新日期2020年3月21日。
24 「【保险调查】苏黎世保险:逾170万港人未有医保」。取自苹果日报网站:https://hk.finance.appledaily.com/finance/20191029/UAE3GVMCF4P2LY6G57ZXUUR7QM/,最后更新日期2019年10月29日。
25 同16,第108至109页。
26 《步向全民健康覆盖:选定地方的基层医疗健康服务》,智经研究中心,2020年5月,第109页;“Preventive health programs”, Healthcare for internationals, https://h4i.nl/themes-and-services/preventive-healthcare/preventive-health-programs/, accessed May 27, 2020.
27 「我真的适合进行大肠癌筛查吗?」。取自卫生署网站:https://www.colonscreen.gov.hk/tc/public/programme/understand_the_suitability_for_receiving_crc_screening.html,最后更新日期2018年8月6日。
28 「大肠癌筛查计划覆盖范围明日扩展至50至75岁香港居民」。取自政府新闻公报网站:https://www.info.gov.hk/gia/general/201912/31/P2019123000532.htm,最后更新日期2019年12月31日。