时事分析 | 医疗卫生与健康 | 2020-06-22 | 《星岛日报》

理顺协作加强培训 将抗疫战线延至社区



新型冠状病毒(下称新冠肺炎)爆发初期,不少病人担心感染而争相到公立医院求诊,令服务本已供不应求的公营医疗负荷更大。[1]香港医疗系统多年来被指过度依赖公营医疗[2],但其实部分服务正由私营医疗机构及扎根社区的基层医疗服务提供者分担,例如将需要定期复诊的长期病患者等安排到社区治疗,减轻公立医院负担之余,病人亦可免去轮候之苦。虽然如此,但社区就医尚要面对各种困难,有待解决。

本港医护人手及医疗设备不足,公营医疗系统长期超出负荷[3],面对突如其来的疫情,医院系统的负担可谓百上加斤。在疫情期间,公立医院的负压病床使用率屡见新高,需要启用二线隔离病床,供病情相对稳定及无发烧等患者入住。[4]另外,多间公立医院的负压系统在疫情期间一度出现故障,其中北区医院五天内发生三次故障,院方虽然在短时间内解决了问题[5],但在非常时期,稍有错失随时会影响病人及医护安危,可见公立医院在处理紧急状况时,仍有不少改善空间。

公私营医疗系统失衡

然而,对抗疫症不能单靠公立医院,私营医疗机构同样有责任分担医疗需求。在疫情期间,医管局便安排部分合适的公立医院病人分流到私家医院,病人只需缴付公立医院费用,截至4月30日,已转介112人[6],但有医生指出,有关的分流措施成效低,未能纾缓轮候队伍,担心疫情后积压个案将令轮候时间更长。[7]

除了私家医院,家庭医生同样可以充当对抗疫情的「守门人」,他们是患者的第一接触者,可以改善市民对疫情风险的了解和认知,并通过与政府和领导者的协商与衔接,以准确和真实的方式告知公众疫情风险。同时,家庭医生可以和其他专业成员和管理部门合作,确保迅速采取适当的行动以降低风险[8],反映公私营协作密不可分。

本港目前已推出多个公私营医疗合作计划,但成效并不显着。智经早前发表研究报告,探讨了英格兰、澳洲、新加坡、加拿大、荷兰、以色列和中国内地发展基层医疗的经验,当中亦有提及公私营合作的做法,在新冠肺炎加重医疗系统负荷的当前,或可为香港带来启示。

问题一:公私营医疗未能有效协作

在香港,私营医疗界别为基层医疗健康的主要服务提供者,而提供专科、医院及部分预防性护理的服务则由医管局负责[9],但此举不但限制了病人的选择,亦未能善用两个界别的资源,令社会的医疗需求未能充分获得回应。

为解决上述问题,医管局共推行八项公私营协作计划(见下表),由医管局安排公立医院合资格病人,接受获资助的私营医疗或非政府机构的服务。[10]然而,部分计划的成效未如理想。以「普通科门诊公私营协作计划」为例,截至2018年年底,共有2,171名病人退出计划,占参与计划总人数约7.3%,原因包括私家医生开药数量不足够、行动不便的长者往返交通非常不便等。[11]

此外,该计划的目的之一是推广家庭医生概念,协助建立持续医患关系,但有参与病人反映,因拣选的医生于私人医疗机构执业,每次复诊时医疗机构会安排不同的医生,故未能与一位固定医生建立稳定长久的医患关系[12],意味计划无法达到目的,而当中的原因,或许与欠缺有系统的协调有关。

面对同样问题,新加坡的做法值得参考。该国政府于2009年成立独立机构,专责协调各项医疗健康服务,并于2018年推出基层医疗网络,协助私家诊所以网络形式组建团队,截至今年2月,已有超过500间医疗服务机构组成十个网络,而截至去年已服务约七万名慢性病患者。当地政府近年亦推展家庭医学诊所模式,诊所有多名普通科医生驻诊,并由护士及专职医疗人员组成的团队提供全面医护服务,而三间公营医疗机构则负责各方面支援工作,达至全面的公私营协作。[13]

在疫情下,本港公私营协作的成效亦不显着。虽然政府早前推出「加强化验室监察计划」,并扩大计划至私家诊所及私院,以收集疑似新冠肺炎病人的呼吸道样本,并将样本送交政府做免费检测[14],但香港私人执业专科医生协会副会长何学工接受传媒访问时表示,私家诊所的参与并不踊跃,以该协会为例,约1,100名医生中,只有不足10%加入计划,他认为原因是初期政府安排混乱,令医生不知道在何处拿取样本樽和化验。另有家庭医生指出,诊所需要动用原有的样本樽和密实袋存货,慨叹卫生署未有提供支援。[15]可见纵使双方有意合作,但落实时仍要克服不少障碍。

在新加坡,家庭医生在对抗疫情上肩负早期发现和隔离可疑病例的角色。在今年2月8日至22日期间,基层医疗网络从近5.7万名病人中,确定了125个怀疑案例,并上报至新加坡国家传染病中心,当中三人确诊。而就非怀疑个案,网络团队的医生亦会以电话跟进,一旦发现病人情况变差,便会立即经公共救护车服务送往新加坡国家传染病中心进一步治疗[16],可见透过紧密合作,包括家庭医生在内的基层医疗团队,可将抗疫战线由医院延伸至社区,除了协助检验,还可追踪患者情况,达至社区抗疫的效果。

问题二:久缺充足及具质素的跨专业医护人员

由于家庭医生曾接受全面、全科及以人为本的护理培训,他们除了参与抗疫,也能有效支援跨专业医护团队提供服务,并与病人一起应对各项健康议题。[17]但要获得公众的信任,家庭医生必须通过持续的培训和专业发展来强化其能力,包括从预防、准备、反应和恢复等多个方面进行培训。[18]可惜现时香港的相关培训,似乎仍未能切合社区所需,亦面对人手和资源不足的问题。

2015年调查显示,在曾接受或正接受专科培训的医生中,仅8.6%选择家庭医学。另在2016年,只有1,091名医生获发「普通科医生自愿延续医学教育计划」证书。由于社区和私营界别缺乏资源提供进修培训,医生接受持续进修或家庭医学训练的意欲亦不高,对发展家庭医学构成挑战。[19]

另外,基层医疗的服务团队着重社区层面的工作,需具备异于在医院服务的知识。以服务糖尿病患者为例,基层医疗较注重预防及护理工作,包括教育患者如何控制血糖、护理伤口等,医院则主要处理已出现的并发症[20],若医生未有接受基层医疗培训,未必能回应社区的需求。

现时,在香港培训的医生虽然修读本科课程时已有家庭医学部分,但若要深造有关家庭医学专科知识,便需要修读证书/文凭/硕士课程,或接受六年的专科培训,成为家庭医学专科医生。而在加拿大修读家庭医学专科的研究生,其驻院实习只需两年,相比香港长达六年的培训为少[21],这或是加拿大家庭医生数量充足,以及医科生乐于从事家庭医学专科的原因之一。

总括而言,无论疫情存在与否,本港公营医疗系统远超负荷乃是不争的事实,政府有需要检讨现有的医疗政策,包括积极推动公私营协作,以及进一步扩大基层医疗在社区层面的作用,从而减轻公营医疗系统的负担。

1 黄芷渊,「黄芷渊:香港应直面医疗制度核心症结」。取自思考HK网站:https://www.thinkhk.com/article/2019-01/03/32100.html,最后更新日期2019年1月3日;苏梓,「【政经香港】港医疗系统超负荷,业界亟待结构性改革」。取自CAPITAL网站:https://www.capital-hk.com/2019/04/06/【政经香港】港医疗系统超负荷%EF%BC%8C业界亟待结构性/,最后更新日期2019年4月6日。
2「【医疗改革研究.一】医疗融资急须改革 市民欠意识 政府有责」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/01观点/158401/医疗改革研究-一-医疗融资急须改革-市民欠意识-政府有责,最后更新日期2018年2月12日。
3 郑翠碧,「素人医生怒斥公营医疗『五大弊病』:不用沙士重来 随时可爆煲」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/社会新闻/298757/,最后更新日期2019年2月28日。
4 〈负压床使用率续飙 51确诊者未送院 研放宽出院 专家倡轻症者回家〉,《明报》,2020年3月30日,A02页。
5 郑翠碧,「【新冠肺炎】玛丽医院负压系统故障 疫情期间共四公院『出事』」。取自香港01网站:https://www.hk01.com/社会新闻/476654/,最后更新日期2020年5月22日。
6 「沙士后部分建议未落实 沈祖尧促加快探讨改善公私合作」。取自香港电台网站:https://news.rthk.hk/rthk/ch/component/k2/1526273-20200515.htm,最后更新日期2020年5月15日。
7 「医管局分流措施成效低 医生倡扩展公私营协作助疏导」。取自东网网站:https://hk.on.cc/hk/bkn/cnt/news/20200414/bkn-20200414000757927-0414_00822_001.html,最后更新日期2020年4月14日。
8 李国栋,〈家庭医生在新的全球冠状病毒疫情中面临的挑战和责任〉,《中国全科医学杂志》,2020年3月,第761至762页。
9 《治未病之病:发展香港基层医疗健康服务》,智经研究中心,2019年9月,第41页。
10 同9,第41至42页。
11 同9,第45页。
12 同9,第46页。
13 《步向全民健康覆盖:选定地方的基层医疗健康服务》,智经研究中心,2020年5月,第64至65页;”Speech by Dr Lam Pin Min, Senior Minister of State, Ministry of Transport and Ministry of Health, At the Ministry of Health Committee of Supply Debate 2020, On Thursday 5 March 2020,” Ministry of Health Singapore, https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/speech-by-dr-lam-pin-min-senior-minister-of-state-ministry-of-transport-and-ministry-of-health-at-the-ministry-of-health-committee-of-supply-debate-2020-on-thursday-5-march-2020, March 5, 2020.
14 「特首鼓励私家医生参与监察计划」。取自政府新闻网网站:https://www.news.gov.hk/chi/2020/03/20200310/20200310_110407_647.html,最后更新日期2020年3月10日。
15 彭丽芳,「通识导赏:采样方式 款款准确度不一 私家检疫 解忧有难度?」。取自明报新闻网网站:https://news.mingpao.com/pns/副刊/article/20200405/s00005/1586023446105/通识导赏-采样方式-款款准确度不一-私家检疫-解忧有难度,最后更新日期2020年4月5日。
16 Wei Han Lim, “COVID-19: Notes From the Front Line, Singapore’s Primary Health Care Perspective,” The Annals of Family Medicine, 18 (3) (2020): pp. 259-261.
17 同9,第27、67至68页。
18 同8。
19 同9,第119页。
20 「三个角度审视基层医疗人力资源」。取自智经研究中心网站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/921,最后更新日期2019年12月2日。
21 《步向全民健康覆盖:选定地方的基层医疗健康服务》,智经研究中心,2020年5月,第151页。