時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2015-01-30 | 《信報》

論服務券:錢跟人走,怎樣跟?走到哪?



審計署署長月前發表報告書,指出現時長者對長期護理服務需求日殷,但安老服務並未及時回應需求。社區照顧服務輪候人數上升;住宿照顧服務方面,中央輪候冊上輪候安老院舍平均需時約三年,輪候期間離世的長者更由2010年前的每年4,000至4,500名增至2013/14年度的5,700名。[1]安老服務僧多粥少,擴充服務亦舉步維艱,報告同時指出政府資助宿位由2000年至2014年只增加20%,鼓勵發展商興建安老院舍的「地價優惠計劃」至今亦無人參與。[2]

解決長期護理服務供應的辦法之一,是進一步推廣安老政策中「錢跟人走」的概念。施政報告提出將試行中的「長者社區照顧服務券」(下稱「社區券」)模式,擴展至住宿照顧服務,預留8億元推出「長者住宿照顧服務券」(下稱「住宿券」),於2015至2018年三年內,分三期推出合共3, 000張住宿券予長者使用。[3]

住宿券屬於「服務券」(service voucher)的一種。對安老服務而言不完全是新概念,2013年已有資助長者使用社區照顧服務的社區券試行。[4]除安老服務以外,服務券在本地其他政策中早有應用。如由2006年及2009年開始的「學前教育學券計劃」(下稱「學券」)[5]及「長者醫療券試驗計劃」(下稱「醫療券」)。[6]智經以往亦有探討服務券的運作。[7]勾勒服務券概念在本地實施的經驗,對今年即將試行的住宿券,乃至改善本港的服務券政策,有參考作用。

以市場力量推動政策

服務券在外國公共行政中的討論,有頗長歷史,其著者之一,為芝加哥經濟學派舵手佛利民(Milton Friedman)。他於1955年提出的教育券倡議,以服務券形式將本屬政府的教育服務以私營市場吸收,並透過服務券使用者自由選擇形成的市場力量,讓公營及私營院校各自競爭客源,提高教育質素。[8]哈佛大學教授詹克斯(Christopher Jencks)則提出一個規管的教育券倡議,認為需要透過規管私營市場以保證教育券達到政策效果,如保護弱勢。[9]

佛利民和詹克斯提出的倡議雖然只論教育,但其引進私人市場提供公共服務的服務券原則,亦被應用於教育以外的公共服務。經合組織2001年便於其公共預算期刊中發表文章,分析服務券於公共服務分配中的角色,指出在服務券制度中,個人能於特定的供應者手中,獲取其應得的指定物品或服務;供應者則能從資助者手中取回相應收益。[10]放諸香港,長者能以醫療券於指定診所獲得醫療服務,費用則由政府埋單,是服務券制度的其中一種展現方式。

經合組織的分析進而指出,服務券制度的特色在於其為服務使用者提供了選擇(consumer choice)。而透過服務券的設置,政策施行能達至生產效益(production efficiency)及分配效益(allocative efficiency)。[11]生產效益指透過引入市場競爭,服務提供者能改善其生產效率,以吸引用家;分配效益則指用家自行選擇運用資源,選擇最適合自己的服務,從而達至政策效果。

服務券與市場力量

在此框架下,衡量服務券制度的成效,私營服務及用家選擇是否多元,是重要考慮。亦即是於公營服務以外,服務券能否廣泛應用於多元的私人市場。

以香港的醫療券為例,2014年其券額為2,000元,涵蓋4,108名私營服務提供者,包括視光師、放射技師等十類;需求最大的西醫及中醫,18區中每區平均約有123名及118名,持醫療券的長者,選擇尚算多元。[12]

醫療券某程度將對公營醫療服務的需求引導至私人市場,學券則走相反方向,以公帑吸納私人市場。學券於2007/08學年實施,屬於學前教育政策下的資助模式,制度希望保持以往本地幼稚園靈活多元的特性,並提高其服務質素。[13]然而,學券制度除推出首三年外,只適用於非牟利、學費不超過一定限額(半日制為33,770元,全日制為67,540元[14]),以及能通過質素保證機制的幼稚園。[15]不被劃作非牟利,亦即私營獨立幼稚園,並不能參加學券計劃,要加入的話,幼稚園須先轉成非牟利幼稚園。在計劃推行首年,有114所私立獨立幼稚園轉為非牟利幼稚園,並加入計劃。[16]

2013/14學年,本地非牟利幼稚園共有759間,私立獨立幼稚園及非本地幼稚園分別有110及100間。[17]在學券制度下,家長並不能以學券選擇上述210間幼稚園。有關學券排拒私人市場的做法,立法會主席曾鈺成曾撰文指出,政府傳統教育資助觀念,只會將資源投放於非牟利團體,私營市場一向不在資助範圍,這樣能確保政府資源不會用於資助私人投資。[18]

學券制度現時或許面對局限,但若放在幼兒教育政策未來的發展方向,著眼點卻未必是市場力量的問題。2013年施政報告提出優化幼兒教育,在12年免費教育的基礎上推行15年免費教育,並設立免費幼稚園教育委員會,探討免費幼稚園教育的可行性[19];去年教育局局長亦指,待委員會今年提交報告後,期望於2017年推行政策。[20]在此背景下,劃一監管機制其實不可或缺,而作為政府資助方式的學券制度,將來角色如何轉化,變為直接資助、津貼,或兩者並行,值得留意。

服務券與政策目標

服務券以引進私人市場產生效益,但同時亦要顧及政策目標,並不容易。以醫療券為例,其作用在於為長者提供使用基層醫療服務的資助,亦鼓勵其使用預防性護理服務,以期長遠減低醫療系統負擔。現時醫療券的參加率約75%。不過,審計署月前的報告指出,在2009至2013年五年間,大部份長者只將醫療券用於治理急性疾病,只有少於9%的長者將其用於預防性護理服務。[21]作為醫療券的重要作用之一,政策目標似乎仍未完全達到。

政策目標未能達成,與常人僅視醫療券為應急之用的觀念有關,審計報告建議加強推廣醫療券的作用,鼓勵長者將其多用於預防性醫療服務。[22]醫療券作為一引進市場力量的機制,是醫療改革的一部份;現時備受討論的自願醫保計劃,亦是將公營醫療系統的負擔轉到私營市場的嘗試。[23]

至於社區券,目的是鼓勵不同種類的服務提供者參與計劃,並向他們提供誘因,讓社區照顧服務的提供能夠更靈活和多元化、服務質素有所提升,以及積極回應服務使用者的需要。[24]現時的制度下,社區券僅能應用於62個非政府機構及社會企業營運的設施,並無包括其他私營服務提供者。[25]在本港,社區照顧服務的私營市場仍未全面發展,主要透過政府撥款提供服務。根據安老事務委員會2011年的資料,提供自負盈虧服務的機構有26間,其中絕大部份屬於非牟利機構。[26]

社區券第一階段實行至今,累積1,808名長者參加,其中有575名退出計劃,退出原因包括其中217人已獲分配其他類型長期護理服務;184人因為無合適的服務提供者而退出。[27]即便獲得服務券,似乎提供的社區照顧服務亦不足以吸引長者落腳。這當然與社區照顧服務市場還沒成熟,以及長者對住宿照顧需求較大有關。但觀其制度設計,長者只能於原有服務提供者中選擇服務,並無新選擇;以現時有842人正接受服務計算[28],試行計劃的八區中,平均每區只有約105名長者需要服務,數量亦不足以令服務提供者之間需競爭「客源」,亦難吸引不同種類的服務提供者加入市場。不過,現時社區券仍屬試驗階段,亦只及全港八區,過早論斷成效或失公允;社會福利署亦已委託大學作出評估,以推動第二階段計劃。[29]

住宿券既然將以社區券的模式作基礎,要預計住宿券成效,可審視兩者市場結構,以判斷是否能照辦煮碗。全港有748間安老院舍,為長者提供約75,000個宿位,其中約26,000個為政府資助宿位,約49,000個非資助宿位由私營及自負盈虧安老院舍提供。[30]對比之下,住宿服務的私營市場無疑較為成熟。應否按現時社區券只能用於非牟利機構的模式運作,值得討論。安老事務委員會已就住宿券的可行性展開研究,預期2015年中向政府提交報告。[31]

不同服務券的設計背後,運作邏輯可以南轅北轍,賴以成功的條件,自然也各有不同。「錢跟人走」,只是概念的開始,怎樣跟?走到哪兒?才是設計者的考驗所在。

1 「為長者提供的長期護理服務」,《審計署署長第六十三號報告書》,審計署,2014年10月。
2 同1。
3 「扶貧安老助弱」,《二零一四年施政報告》,2014年1月。
4 「第一階段「長者社區照顧服務券試驗計劃」(試驗計劃)」,取自社會福利署網站:http://www.swd.gov.hk/tc/index/site_pubsvc/page_elderly/sub_csselderly/id_psccsv/ ,最後更新2014年11月28日。
5 「學前教育學劵計劃的主要特色及目前發展現狀」,《學前教育學券計劃檢討報告》,教育統籌委員會,2010年12月。
6 「長者醫療券計劃背景」,取自醫療劵網站:http://www.hcv.gov.hk/tc/pub_background.htm,最後更新2014年4月2日。
7 「錢跟長者走」,智經研究中心,2013年7月24日。
8 Milton Friedman, "The Role of Government in Education," in Economics and the Public Interest, edited by Robert A. Solo, 123-144. New Brunswick: Rutgers University Press, 1955.
9 《學劵制》,立法會秘書處資料研究及圖書館服務部,2002年4月9日。
10 Martin Cave, “Voucher programmes and their role in distributing public services,” OECD Journal on Budgeting 1(2001): 59.
11 同10。
12 同1。
13 同5。
14 「申請參加『學前教育學券計劃』2015/16學年」,教育局通函第 152/2014號。
15 同5。
16 同5。
17 「答覆編號:EDB098,索引財務委員會審核二零一四至一五年度開支預算管制人員的答覆 - 教育局局長」,立法會財務委員會。
18 〈學券制衝擊傳統資助觀念〉,《星島日報》,2006年11月16日,A23頁。
19 「優化幼稚園教育」,取自二零一三年施政報告網站:http://www.policyaddress.gov.hk/2013/chi/p152.html,最後更新2013年1月16日。
20 〈議員質疑「15年免費教育」定義〉,《東方日報》,2014年7月17日,A20頁。
21 同1。
22 同1。
23 「諮詢文件文件摘要」,取自自願醫保計劃網站:http://www.vhis.gov.hk/doc/tc/full_consultation_document/executive_summary_chn.pdf,查詢日期2014年12月24日。
24 「長者社區照顧服務券試驗計劃」,立法會福利事務委員會,立法會CB(2)213/14-15(03)號文件,2014年11月10日。
25 同4。
26 《長者社區照顧服務顧問研究》,香港大學秀圃老年研究中心及社會工作及社會行政學系,2011年6月。
27 同24。
28 同24。
29 同24。
30 「為長者提供的長期護理服務」,《審計署署長第六十三號報告書》,審計署,2014年10月。
31 『勞工及福利局局長出席「未來五年香港安老服務前瞻與發展」研討會致辭』,政府新聞公報,2014年9月19日,http://www.info.gov.hk/gia/general/201409/19/P201409180746.htm