時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2015-09-11 | 《經濟日報》

反思醫管局定位 香港醫療再戰明天



香港老年人口急遽增加,醫療服務需求日益殷切。過去一兩年,政府已從醫療融資、公私營協作等方面,尋找應對方案。早前醫院管理局(「醫管局」)檢討督導委員會發表報告(下稱《檢討報告》),也就改善醫管局的成本效益及服務質素提出多項建議。

醫管局在香港醫療系統的角色舉足輕重,提供全港近九成的住院服務,2013/14年度的總開支,佔同期本地生產總值約2.3%,其一舉一動,不僅影響市民健康福祉,也涉及公共財政能否保持穩健。但如《檢討報告》所言,近年醫療開支急速上漲,醫管局每年的藥物開支,已由2007/08年度的26億元,增至2013/14年度的49億元,增幅達90%。人口老齡化加劇,香港65歲或以上人士佔全港人口的比例,預計將由去年的15%,上升至2041年的30%,亦對未來醫療系統構成壓力。再加上醫療人手短缺等因素,醫管局可謂多重受壓。

門診服務難發揮基層醫療作用

與醫管局所面對的壓力相比,《檢討報告》的建議仍略嫌隔靴搔癢。要治本,社會更應該討論醫管局的角色定位,例如將部分工作轉移到醫管局架構之外,資源的運用會否更為有效,甚至有助解決醫管局扮演不同角色時的兩難?

舉例來說,報告中建議醫管局聯同衞生署和醫療服務相關的福利界別,在醫院以外的地方提供基層醫療服務,便跟醫管局在基層醫療服務的角色定位有關,值得探討。

基層醫療是整個醫療系統的首個接觸點,服務涵蓋促進健康、預防急性和慢性疾病、健康風險評估及疾病偵察、急性和慢性疾病的治療及護理、支援病人自我管理,以及為殘疾人士或末期病患者提供支援和紓緩治療,在醫療系統中擔當着關鍵角色。[1]甚至是專科服務,部分也被認為較可以在基層醫療系統處理。世界衞生組織在2008年發表的一份報告,便提出將精神健康服務融入基層醫療,認為這能最有效確保病人得到有關服務。[2]

好的基層醫療系統,能有效改善人口健康,並使醫療資源得到更好的運用。[3]目前公營醫療系統的普通科門診,正是市民接觸基層醫療的一個重要環節。但普通科門診病人眾多,2014/15年度的求診人次便超過590萬[4],要在診症以外兼顧其他基層醫療的工作,並不容易。但如果這部分做得不好,只會加重醫療系統的整體負擔。

公私營協作尚未成功 重訂角色有助資源分配

按求診人次計算,私營界別的門診服務整體需求70%[5],若要加強基層醫療服務,在門診層面進一步發展公私營醫療合作,是否可行?這方面,醫管局的經驗菲淺,自2014年年中開始在觀塘、黃大仙和屯門試行「普通科門診公私營協作計劃」(下稱「門診協作」),便讓部分需要長期到普通科門診覆診的病人,選擇以普通科門診的診金到私家診所求診,上限為每年十次。[6]參與計劃的私家醫生,每年要為獲轉介的病人診症最多十次,由醫管局資助服務費2,708元,有關金額在今年上調6.1%至2,872元,以反映醫療服務的物價上升。

截至今年7月中,共有90名私家醫生及超過4,600名病人參與計劃,醫生的參與率為兩成多,當局認為已超出目標[7],但也有區議員和醫學界人士質疑計劃成效,覺得醫生的反應不算踴躍。[8]

其實自門診協作推出後,一直有私家醫生反映資助金額不足以彌補成本,參與計劃亦會加重他們的行政負擔。例如計劃要求私家醫生在每次診症後,須通過「公私營醫療合作-醫療病歷互聯試驗計劃及電子健康記錄互通系統」,把臨床資料輸入病人記錄[9],但由於醫管局以獨立系統處理電子病歷,令醫生要重複填寫病歷。[10]

另外,不少獲醫管局轉介的病人,會要求私家醫生按照公立門診做法,每次給予三個月份量的藥物,有私家醫生嘗試請病人逐個月覆診,按次取藥,卻被懷疑行騙;若應要求給三個月藥,對於習慣每次處理三數天藥的私家診所護士來說,工作壓力會加大。[11]

讓參與計劃的病人到私家診所覆診,再到公立醫院取藥,可以是一個折衷辦法。這既可達到為病人提供更多醫療選擇和善用社會資源的目的,也可釋除私家醫生對入不敷支的疑慮,但前提是做好公私營醫療病歷互通。醫管局在2006年推出病歷互聯計劃,讓已登記的私營醫療服務提供者在得到病人的同意下查閱其電子病歷。截至今年7月,已有超過447,000名病人及3,400名私營醫療界別醫療人員,參加了病歷互聯計劃,查閱電子病歷共超過1,253,000次。[12]

然而,病歷互聯計劃推出多年,申訴專員公署去年發表的主動調查報告摘要顯示,醫管局管理及提供病歷的機制,仍有四項不足,包括未能適時核實可能錯誤的病歷、「醫生互通資料」的安排宣傳不足、與索取病歷的病人溝通不足,以及總部和轄下醫院欠缺有效溝通的問題。其中一個個案,是一名私家醫生申請索取其病人在醫管局的病歷後,要等70天才能獲取有關資料。[13]

將醫管局的採購者和提供者角色分開,從私營提供者採購服務,不但可為公營醫療提供者帶來更多競爭,亦令私營提供者有更多機會服務病人。要解決上述公私營醫療合作所遇到的問題,當局可考慮在現有的公私營醫療合作模式之上,為醫療服務的公營部分成立從事採購的機構,負責決定公共資助醫療服務的範圍和程度、為不同服務類別和用者類別制訂折扣和補貼比率(收費表)、為不同提供者及不同服務類別制訂適當的付款機制,以及批核向私營部分購買的外判計劃等。[14]

滿足需求與追求卓越的矛盾

重新劃分醫管局的角色定位,也有助化解不同角色之間的矛盾。再以醫管局的另一角色──醫護人才培訓者為例。醫管局是全港最大的非政府公營機構,員工總數逾七萬人,當中直接為病人提供服務的人員超過五萬。[15]

要為如此龐大的隊伍提供培訓,殊不簡單。根據《檢討報告》,醫管局培訓計劃的整體目標,是確保醫療隊伍有合適的人才和足夠的人手,以維持護理水平、提升醫療成效,以及令員工有更大的滿足感。[16]具體的培訓計劃,主要分為三類。第一類是專業培訓教育,當中包括為本地兩間大學醫學院的四至六年級生提供臨床教學支援、提供本港大部分專科醫學訓練,以及培訓註冊護士和登記護士。第二類為深造和專科服務培訓,包括為各級醫療專業人員統籌和舉辦臨床專業培訓,以至制訂多項海外培訓和資助計劃。第三類則為包括與病人溝通、團隊合作、敬業樂業等的軟性技巧培訓。[17]

可以見到,本地醫護人員由入門到精專的培訓工作,醫管局幾乎都參與其中。這種接近「一條龍」的培訓者角色,是否切合香港需要,同樣值得反思。誠如《檢討報告》所言,醫生、護士及專職醫療人員短缺,服務需求又不斷增加,已對醫管局的培訓工作構成壓力。管理人員審批下屬離開工作崗位受訓時,要「平衡服務需要」,令員工的培訓時間有所減少。[18]

這種狀況再次凸顯醫管局身兼多種角色的困難。一方面,醫管局是本地醫療服務的主要提供者,不可能為了員工的培訓而犧牲病人健康,但另一方面,醫管局也是培訓醫療人才的主要機構,其角色不僅是應付眼前需求,更要將本港醫療提升至世界頂尖水平。受資源所限,兩種角色難免衝突。例如某些先進的治療技術,惠及的病人未必很多,從公營服務提供者的角度考慮,或會認為不值得投資,但站在培訓高水平醫護人員的立場,這些投資卻必不可少。

行有不得 不能只求諸己

類似的矛盾不只見於較少人使用的服務,在市民較多機會接觸的普通科門診同樣存在。現時普通科門診診所的其中一個功能,是培訓家庭醫學醫生。但如前所述,普通科門診求診者眾,是否還有足夠空間提供優質培訓,值得商榷。要服務質素與培訓水平並存,政府可考慮更多與私家診所、私家醫院、香港醫學專科學院等醫管局架構以外的機構,合作提供培訓,並正視提升本港醫療水平的需要,為員工參與培訓提供充份的空間和支援。

總體而言,《檢討報告》為醫管局尋找有效的資源管理辦法,值得支持,但單靠這些努力,並不足以應付醫管局日益嚴峻的挑戰。善用醫管局架構以外的社會資源,才可更有效鞏固本港的醫療質素,照顧市民健康。

 

 

 

1 《香港的基層醫療發展策略文件》,香港特別行政區政府食物及衞生局,2010年12月。
2 Integrating mental health into primary care: a global perspective, World Health Organization / World Organization of Family Doctors, 2008.
3 同3。
4 「立法會十題:醫院管理局普通科門診」。取自政府新聞網網站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201506/10/P201506100653.htm,最後更新日期2015年6月10日。
5 《醫院管理局檢討督導委員會報告》,香港特別行政區政府食物及衞生局,2015年7月,第1頁。
6 獲資助的服務包括:診治慢性疾病和急症護理、於私家醫生診所獲配治理其慢性疾病病情及偶發性疾病的藥物,以及經參加計劃的私家醫生轉介,接受由醫管局提供特定的相關化驗和X光檢查服務。
7 「普通科公私營協作計劃 醫管局上調私家醫生服務費」。取自醫院管理局網站:http://www3.ha.org.hk/ppp/Download/472/普通科公私營協作計畫 醫管局上調私家醫生服務費.pdf,最後更新日期2015年7月23日。
8 「公私營門診:$45外邊覆診 病人醫生齊擰頭」。取自東方報業集團網站:http://www.on.cc/hk/bkn/cnt/news/20150616/bkn-20150616224407678-0616_00822_001.html,最後更新日期2015年6月16日。
9 「普通科門診公私營協作計劃的進展」,立法會CB(2)993/14-15(05)號文件,食物及衞生局和醫院管理局,最後更新日期2015年3月。
10 同8。
11 「醫管局縮骨 公私營協作私醫拒撐」。取自東方報業集團網站:http://www.the-sun.com.hk/hk/bkn/cnt/news/20150118/bkn-20150118231832034-0118_00822_001.html,最後更新日期2015年1月18日。
12 「公私營醫療合作-醫療病歷互聯試驗計劃」。取自醫院管理局網站:http://www3.ha.org.hk/ppp/ppiepr_a.aspx?lang=tchi,最後查詢日期2015年8月27日。
13 「申訴專員公署 二○一四/一五報告年度第一期」。取自申訴專員公署網站:http://ofomb.ombudsman.hk/abc/files/OmbudsNews_TC-26_6_2014.pdf,最後更新日期2014年6月26日。
14 《香港未來醫療發展及融資》,智經研究中心醫療研究小組,2007年8月,第27頁。
15 《醫院管理局檢討督導委員會報告》,香港特別行政區政府食物及衞生局,2015年7月,第42頁及141頁。
16 《醫院管理局檢討督導委員會報告》,香港特別行政區政府食物及衞生局,2015年7月,第53頁。
17 《醫院管理局檢討督導委員會報告》,香港特別行政區政府食物及衞生局,2015年7月,第53至54頁。
18 《醫院管理局檢討督導委員會報告》,香港特別行政區政府食物及衞生局,2015年7月,第55頁。