時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2016-12-02 | 《信報》

為何要「放棄」治療?



以過度或不必要的治療處理病症所引發的問題,近年漸受醫學界關注。抗菌素耐藥性專家委員會主席袁國勇早前便指出,本地私家醫生在病人喉嚨痛、傷風、咳嗽時,往往未進行微生物測試,就處方抗生素。本地公立醫院病人對個別細菌呈抗藥性的普遍程度,已是美國的五倍以至十多倍。[1]

醫學界籲減不必要治療

為鼓勵病人和醫生摒棄不必要的治療,多個國家的醫學界近年均落力宣傳。其中英國皇家醫學院學會推動的「明智選擇」運動,便發表清單,列舉40項對病人效用甚小,甚至沒作用的治療或醫療程序[2],例如以無菌生理鹽水處理傷口[3]、普通人作前列腺特導抗原(PSA)等方面的篩查[4],以至為一般背痛或有輕微頭部損傷的病人進行醫學造影。[5]

資料來源:Choosing Wisely UK

「明智選擇」運動最初由美國內科醫學委員會基金會以及消費者組織消費者報告在2012年發起,志在推動當地避免無謂的醫學測試、治療以及程序,方法包括製作針對病人的教育資訊,讓他們了解甚麼醫護服務最合適他們。[6]這股風氣也漸漸吹向加拿大、澳洲、日本,以至英國等地,催生了各地的「明智選擇」運動。[7]

根據政府統計處2008年的資料,受訪者們前一年進行120.3萬次健康檢查中,63.5%是出於他們好奇身體有否不正常,而非他們有甚麼健康問題。[8]在使用抗生素方面,衞生署2014年進行的調查顯示,有3.5%的受訪者在過去12個月曾在沒有醫生處方下在藥房購買抗生素服用。[9]

*由於進位關係,統計表內項目加起來與總數略有出入。
資料來源:政府統計處

香港暫時未有機構開展「明智選擇」運動,不過衞生署衞生防護中心在其出版物中,亦曾以減少不必要的醫療為主題,指出更多的醫學測試和治療不一定更有利健康,部分情況甚至是弊多於利。[10]該中心又建議健康人士在考慮進行健康檢查時,應徵詢家庭醫生意見。[11]

濫檢濫治 後果可大可小

防患於未然,乃人之常情,不過政府和市民也要衡量,接受不必要或無用的醫療程序,後果可大可小。在美國,有研究指出當地在2011年因過度治療花了1,580億至2,260億美元的「冤枉錢」,例子包括過度使用抗生素、在理應靜觀其變時卻急不及待施手術,以及向一些臨終而希望接受安寧療護或在家休養的病人,提供他們不欲接受的深切治療服務。[12]

進行不必要的治療程序或檢查,除浪費金錢,還可能苦了身體。以用前列腺特導抗原作普查為例,香港防癌會指多個大型研究皆未能確定是否能有效減低整體死亡率,反而可能會找到生長極慢,而且不會對中老年患者構成威脅的前列腺癌;若這類患者不知就裏進行治療,便有患上小便失禁和不舉等後遺症的風險。[13]香港政府過去也曾引述國際研究指,乳房X光造影檢查雖可減低乳癌死亡率,但也可導致過度診斷及過度治療,又舉例瑞士發表的研究報告建議該國暫停乳癌普查計劃,而加拿大的報告則指,乳房X光造影檢查導致婦女接受不必要的手術或藥物治療,建議要重新評估其價值。[14]

醫患合作 明智選擇

要減少不必要的醫療程序,醫生和病人也有責任,其中醫生需要更好向患者解釋病性,減少他們的不安。近十多年醫學界提倡「第四類預防」(Quaternary prevention)概念[15],這裏的預防並非一般我們以為的預防疾病或傷痛,而是避免因醫生態度、醫療過程或信息傳遞,不經意地讓病人產生或增加對患病的憂慮和恐懼。[16]世界家庭醫生組織國際分類委員會委員M Jamoulle就指,醫生對病人缺乏關注和聆聽,或表現出焦慮或防衛態度,都會讓病人更易「無病當有病」。他建議在醫生培訓階段教曉他們如何應對病人的關注、學會控制自己的不安和如何應用實證醫學的指引,以及學懂有些時候,縱然困難仍要「忍手」不作行動。[17]

至於病人,英國的「明智選擇」運動除列舉多餘無謂的治療外,亦就着這些治療提供資訊,助病人抉擇。例如透過網站連結一個協助下背痛患者決定要否做磁力共振掃瞄的系統[18],讓患者了解磁力共振掃瞄的作用和風險、評估自己對做磁力共振掃瞄的感受,以及測試自己是否掌握相關資訊。患者亦可將評估結果與醫生及親友分享,解釋自己的決定。[19]英國的「明智選擇」運動又建議病人在接受醫學測試、治療或程序前,問醫護人員五條問題,包括:

1. 我是否真的需要接受這個測試、治療或程序?
2. 有甚麼風險或弊端?
3. 可能會有甚麼副作用?
4. 有沒有較簡單及安全的選項?
5. 如果甚麼也不做,後果是甚麼?[20]

當醫生更懂病人心,病人又擁有作明智抉擇的能力時,醫患雙方便可合作應對病情,包括共同選擇治療、護理以及測試,甚至不作治療,並以臨床實證以及病人在有足夠認知情況下的取態作決策依歸。[21]

建立互相 需改變「選購」醫生文化

以上合作,需要醫生和病人之間的良好溝通。若病人時常轉換醫生,醫患互不了解,則恐難實現。智經研究中心早年曾就香港人選擇醫生的行為模式作研究,發現只有約四分之一受訪者經常向同一位普通科醫生或家庭醫生求診,接近一半人很少或從不向同一位醫生求診。[22]智經認為,香港的病人與醫生建立持久的關係的情況並不普遍,病人大多喜歡「選購」醫生,尋求快速解決的方法,亦過分依賴治療。[23]政府去年也指出,經常轉換醫生的情況在香港相當普遍,病人亦會就同一個健康問題向多名醫生求診。[24]

要從根本上解決這些問題,香港應進一步推廣基層醫療服務,由包括牙醫、護士、藥劑師和物理治療師等與家庭醫學專科醫生互相合作,為市民提供一個綜合性及跨專業的醫療模式。[25]其中,家庭醫生負責為病人及家屬提供持續的醫療服務,取得病人信任,這種緊密的醫患關係將有助減少因溝通問題而造成的混亂。[26]

其實每個人的健康風險都有不同,所需的檢查和化驗項目也因人而異,並沒有必須跟從的指定或標準項目。[27]今時今日,問別人「為何要放棄治療」,有嘲笑別人呆頭呆腦,無藥可救的意思。但談到切身的健康問題,懂得向不必要和過量的治療說不,所需的智慧和知識,一點也不少。

1 「7成私家醫生經常處方抗生素 袁國勇:本港抗藥性問題『幾嚴重』」。取自香港01網站:http://www.hk01.com/港聞/51985/7成私家醫生經常處方抗生素-袁國勇-本港抗藥性問題-幾嚴重-,最後更新日期2016年11月2日。
2 "Forty treatments that bring little or no benefit to patients," Academy of Medical Royal Colleges, http://www.aomrc.org.uk/wp-content/uploads/2016/10/Choosing_wisely_PR_211016-3.pdf, last modified October 24, 2016.
3 "Recommendations: Royal College of Emergency Medicine," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/recommendations/#1476654326462-140275b8-1d63, accessed November 8, 2016.
4 "Recommendations: Royal College of Pathologists," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/recommendations/#1476655947791-98e68713-aae4, accessed November 8, 2016.
5 "Recommendations: Royal College of Radiologists," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/recommendations/#1476656358304-3b84e1d4-043d, accessed November 8, 2016.
6 "Homepage," Choosing Wisely, http://www.choosingwisely.org, accessed November 8, 2016.
7 "Choosing Wisely Around the World," Choosing Wisely, http://www.choosingwisely.org/resources/updates-from-the-field/choosing-wisely-around-the-world, last modified May 14, 2015.
8 《主題性住戶統計調查第四十一號報告書》,政府統計處,2009年9月,第1、170、179頁。
9 「行為風險因素調查(二零一四年四月)」,衞生署衞生防護中心監測及流行病學處,2015年3月,第51頁。
10 〈減少不必要的醫療 改善健康〉,《非傳染病直擊》,衞生署衞生防護中心,2014年8月。
11 同10。
12 Donald M. Berwick, Andrew D. Hackbarth, "Eliminating Waste in US Health Care," JAMA 307(14) (2012), p. 1,514.
13 「前列腺癌:認識高危因素、徵狀及治療方案」,香港防癌會,2014年4月,第14頁。
14 「立法會八題:預防乳癌」。取自政府新聞公報網站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201410/15/P201410150631.htm,最後更新日期2014年10月15日。
15 預防醫學有初級預防(Primary prevention)、二級預防(Secondary prevention)、三級預防(Tertiary prevention)以及四級預防。簡單而言,初級預防指在疾病未發生前,移除病因,防患未然;二級預防指及早察覺健康問題,包括篩查和及早診斷;三級預防則指採取措施減少疾病對患者的長期影響,復康治療屬此列。資料來源:Niels Bentzen, ed., WONCA Dictionary of General/Family Practice (Copenhagen: WONCA International Classification Committee, 2003), last modified November 5, 2014, http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf, pp. 110 and 115.
16 M Jamoulle, "The four duties of family doctors: quaternary prevention - first, do no harm," The Hong Kong Practitioner, 36 (2014), p. 1.
17 同16,第3、4頁。
18 同5。
19 "Low Back Pain: Should I have an MRI?" Healthwise, https://www.healthwise.net/cochranedecisionaid/Content/StdDocument.aspx?DOCHWID=aa6410, accessed November 10, 2016.
20 "Questions to ask your doctor or nurse," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-patient-carer/questions-ask-doctor, last accessed November 10, 2016.
21 "Shared decision making," Choosing Wisely UK, http://www.choosingwisely.co.uk/i-am-a-clinician/shared-decision-making, last accessed November 10, 2016.
22 「智經研究中心政策建議點題」,智經研究中心,2010年9月15日,第2頁。
23 《香港未來醫療發展及融資》,智經研究中心,2007年8月,第9頁。
24 「向醫院管理局撥款100億元作為基金以推行公私營協作措施的建議」,立法會衞生事務委員會,立法會CB(2)235/15-16(06)號文件,2015年11月,第2頁。
25 同23,第9頁。
26 「基層醫療及家庭醫生的概念」。取自衞生署基層醫療統籌處網站:http://www.pco.gov.hk/tc_chi/careyou/concept.html,最後更新日期2016年4月1日。
27 「心態‧範疇‧風險 健康檢查做幾多?」,《Baby親子雜誌》第266期,2016年1月,第94頁。