時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2017-06-05 | 《星島日報》

醫療保險投訴增 賠償標準誰說了算?



買了醫療保險的人,萬一遇上「頭暈身慶」,甚至要進出醫院,很自然會根據醫療保單條款索償。但受保人與保險公司之間,偶爾會就保單條款的定義爭拗,甚至鬧到有關的投訴機構。保險索償投訴局去年完成審結的374宗投訴中,就有一半涉及醫療保險,當中不少是出於雙方對「醫療需要」、「醫療所需」等字眼的不同理解。[1]

何謂「醫療所需」? 保險公司各有說法

現時市面上的醫療保險計劃,一般會訂立「醫療所需」條款,讓保險公司有權檢視理賠個案,從而決定病人最終能否得到賠償,若非「醫療所需」的診斷或治療,保險公司有權不作賠償。至於何謂「醫療所需」的手術或治療,各間公司各有說法。

兩大保險巨頭保誠及友邦,都有在醫保計劃細則中對「醫療所需」稍作解釋。按友邦的說法,「醫療所需」的服務、診斷或治療,應符合三方面要求,包括與專業醫療慣例一致、必須,以及不可以在較低醫療護理水平的情況下進行。[2]保誠也有作出類似定義,即「符合病情的診斷及符合處理該等病情之常規醫療」、「醫療服務應符合被廣泛認可的醫療方法之標準」,以及「醫療服務在不住院的情況下是難以安全地進行的」。[3]

至於其他中小型保險公司,例如保柏的「保柏卓康健」醫療保障計劃,則訂明不受保障項目,包括「不是醫療必需的治療、醫療服務、藥物或檢驗」[4];安盛的醫療計劃條款亦指,「非醫療必需的住院、治療、手術、供應物或其他醫療服務」,屬不保事項。[5]但兩者均未見在相關的資料單張詳細解釋「非醫療必需」的定義或範圍。

智經向另一間公司富衛保險查詢時,該公司的客戶聯絡主任稱,由於每名病人都有不同的醫療需要,最終能否賠償,需根據保單條款、醫生報告文件等決定。另有保柏的經紀指,若醫生認為有關檢查或治療屬醫療必需,便可獲賠償。

由上述資料看來,即使大型保險公司訂明醫療所需應符合的要求,如「與專業醫療慣例一致」、「符合處理該等病情之常規醫療」,但病人最終能否獲得賠償,仍可能會因為不同醫生的臨床判斷或保險公司的做法各異,而出現不同結果。而就算有個別經紀表示醫療需要會由醫生決定,但假如保險公司的條款內並無說明,這始終令人擔憂,保險公司在銷售保單時的說法,會否與實際情況有異。

保單條款詮釋有異議 保險投訴近半涉及醫保糾紛

類似的紛爭去年就曾有一例,有受保人入住私家醫院,接受右頸頜下檢查及頸部腫塊切除手術,住院期間進行了冠狀動脈電腦斷層造影檢查,後來保險公司認為有關造影檢查並非醫療需要,而拒絕賠償。病人於是向保險索償投訴委員會投訴,委員會認為受保人在入院後提及有胸痛不適,主診醫生安排造影檢查,是為了減低其頸部手術的風險,而檢查結果確定受保人冠狀動脈有閉塞,故裁定受保人得直,保險公司須賠償逾6,000元檢查費。[6]

從上述例子可見,投保人若與保險公司有索償爭議,可向保險索償投訴委員會投訴。該委員會屬保險索償投訴局設立的獨立組織。數字顯示,投訴局去年完成審結的374宗投訴個案中,約有一半(188宗)屬醫療保險有關糾紛;按投訴類別劃分,主要涉及「保單條款的詮釋」及「沒有披露事實」兩類,而當中一些便觸及「醫療需要」的定義問題。[7]

友邦「釋法」 引起醫保風波

就「醫療需要」的釋義問題,月前更引發保險界和醫學界激烈爭論。今年1月,友邦去信數百名私家醫生,稱無「醫療需要」的住院檢查、手術等,例如大腸鏡檢查、白內障手術等,或不獲住院賠償,惹來醫學界不滿。[8]

友邦在信件中列明12類可入院處理的情況,並稱保險公司是否按住院手術的收費水平作理賠,視乎是否符合「醫療所需」,醫療程序或治療除非必須在醫院處理,而沒有其他可行的方法,住院才達到「醫療所需」的要求。[9]

不過有醫生舉例質疑,靜脈曲張、正服薄血藥或睡眠窒息症病人均不適合在診所照內窺鏡,但上述疾病不在友邦所列清單,即入院或不獲賠償。[10]另外,信件寫明監察麻醉[11]不可以作為入院索償理由,但有醫生指,監察麻醉一般需要有麻醉科醫生在場,由於用到麻醉藥,病人亦有突然不能自行呼吸的風險,因此不少監察麻醉程序都在醫院進行,認為友邦建議亦與現時慣常做法不同。[12]

亦有意見指,保險公司的建議或影響醫生作出專業判斷,損害病人權利,擔心其他保險公司日後仿效友邦做法,在不更改條款細則的情況下,進一步收緊理賠個案的尺度。

理賠失控 將推高保費

然而保險公司的做法,亦有其道理,因為讓非「醫療需要」的病人在接受低風險手術時住院,當中的額外成本勢將間接推高保費,連帶其他投保人的利益,也會受損。

另外,早前有保險業界人士質疑,部分醫生濫收費用,按病人保單上限的定價「索到盡」。[13]友邦亦指近年收到醫生填寫的理賠表格,多未能詳細解釋病人住院的合理原因,令部分個案的理賠金額過高,例如有醫生兩日巡房費收取三萬元,每份跟進病歷報告收約8,500元等。[14]上述原因,難免令個別保險公司認為有必要更嚴謹審批有關個案,甚至考慮收緊索償安排。

賣方說明要清晰 買方須細閱條款

事實上,保費是保險公司為承擔合約上的保險責任而向投保人收取的費用,保費金額一般會按照所保事項發生的風險及其賠償額釐定。保險公司需要運用風險分散(risk sharing)的方式,減低經營風險。例如十個人買了住院醫療保險,最終有三人住院,這三個人的住院風險,會分散到十個人的保費之中。但當醫療保單的保障範圍涵蓋非住院服務,而大多數投保人又用盡保障上限,理賠的風險便難以分散,其保費亦必定會遠高於單單提供住院保險的保單,因此不論是個人或是企業,一般都不會傾向購買這類保險,而保險公司亦不會太熱衷推銷。

然而沒有購買這類保險,並不代表投保人沒有使用相關醫療程序的需要。一些身體檢查項目,例如照大腸,就是不少人會使用的非住院服務。問題是,一些人投保前沒有充分了解保單的保障範圍,到發現不獲保障,才向醫生施壓,要求住院,以便向保險公司提出理賠;尤其當保險經紀鼓勵投保人入院做一些本來無需進行住院檢查時,醫生就更為受壓。這也進一步解釋了,為何當保險公司發信施壓,要求私家醫生為「醫療所需」把關,最終會演變成雙方爭拗。因此,若只要求夾在投保人與保險公司中間的醫生擔當「醫療所需」的守門人,保險公司與私家醫生的爭拗,恐怕會不斷重演,無助問題的解決。

要切實保障各方利益,投保人和保險公司,必須共同承擔。其中,投保人在投保前細閱保險計劃的條款,充分理解其保障範圍,求醫時也不要預期能獲得超出保單條款的補償。另一方面,保險公司有必要就其產品向投保人作出清晰的說明,例如解釋何謂「住院」、何謂「醫療所需」;保險公司亦要確保經紀推銷產品時,沒有給予投保人錯覺,令他們誤以為付了住院保險價錢,可以就一些通常不屬住院服務的範疇申請理賠。

理順問題 有利推動醫保

本港現時約有400萬人有醫療保險,涉及保費高達174億元。[15]政府亦指最快於今年推行自願醫保計劃,鼓勵更多有經濟能力的市民購買醫療保險。[16]人口高齡化加上醫療成本不斷上升,將促使愈多市民購買私人醫療保險。各界就保單條款議論紛紛,若以上問題未能理順,恐減低民眾對醫保的信心,亦對政府鼓勵市民參與有關計劃造成阻力。

正如前文提及,投保人「一擲千金」前有責任細閱保單內容,而如果保險公司能夠提供更清晰的條款,令受保人安心投保,相信也有一定幫助。當然,每位病人、每宗個案的醫療需要不盡相同,以「正面」或「負面」清單列明受保或不保的「醫療所需」項目,須經保險公司、醫生、病人團體及監管機構等漫長討論,不易在短期內達成共識。

但第一步總要踏出。政府現正就自願醫保計劃制訂細節,其中,「標準計劃」的保單條款和保障內容、索償機制等,均在討論範圍之內。[17]舉例說,就索償機制而言,當局在今年1月發表的諮詢報告中建議,計劃推出後,由保險索償投訴局繼續處理因個人醫療保單(包括自願醫保計劃保單)引起的索償糾紛。[18]

保險索償投訴局是由保險業界資助的自律監管機構,投訴委員會目前由獨立人士擔任主席,其他四名成員中,兩名為保險業界人士,其餘兩位為業外人士,但並沒有醫生參與其中。[19]但如前文所述,委員會去年審結的投訴中,近半涉及醫保糾紛,雖然投訴局在處理醫療保險索償糾紛方面累積了豐富的經驗,但將來是否有必要加入醫學界代表,協助處理醫保投訴,相信會引起一番討論。

自願醫保計劃推出在即,完善的監管制度能提升巿民信心,也會鼓勵巿民積極參與有關計劃。若能藉此機會釐清細節,令保障內容更加清楚明確,讓市民獲得持續保障,才是民之所想,政之所向。

1「統計數字2016年1月1日至12月31日」。取自保險索償投訴局網站:http://www.iccb.org.hk/files/c_statistics_2016.pdf,最後更新日期2017年3月30日;「個案分析2016年1月1日至12月31日」。取自保險索償投訴局網站:http://www.iccb.org.hk/files/c_CaseReview_2016.pdf,最後更新日期2017年3月30日。
2「『至尊醫療計劃3』/『至尊醫療計劃(環球)3』」,AIA,查詢日期2017年4月20日,第10頁。
3 「終身保醫療計劃──終身保醫療計劃的詳細資料」。取自英國保誠網站:https://www.prudential.com.hk/scws/pages/tc/products/individual-life-insurance/medical-care/prumed-lifelong-care-plan/index.html,查詢日期2017年4月20日。
4 「『保柏卓康健』醫療保險」。取自保柏網站:http://www.bupa.com.hk/chi/individuals/individual-medical-insurance/bupa-care-pro.aspx,查詢日期2017年4月20日。
5 「安盛安心 醫療計劃」,AXA安盛,2016年1月,第8頁。
6 「個案分析2016年1月1日至12月31日」。取自保險索償投訴局網站:http://www.iccb.org.hk/files/c_CaseReview_2016.pdf,最後更新日期2017年3月30日。
7 同1。
8 “AIA Hong Kong,” Facebook, https://www.facebook.com/AIAHongKong/posts/1333776600014324, updated February 19, 2017.
9 同8。
10 「函私醫『提醒』 腸鏡等不符『公司判斷』 AIA:非『醫療所需』住院不賠」。取自明報新聞網網站:https://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20170219/s00002/1487440534449,最後更新日期2017年2月19日。
11 按香港醫學會義務秘書林哲玄的說法,現時大致上有3種麻醉方法,包括全身麻醉、監察麻醉及鎮靜麻醉。全身麻醉是最深層麻醉,使用麻醉藥,病人不能自行呼吸,必定要有麻醉科醫生在場,由於風險較高,必定要入院。監察麻醉泛指介乎全身麻醉與鎮靜麻醉之間的麻醉方法,都要用麻醉藥,但病人可以自行呼吸。鎮靜麻醉則用鎮靜劑,等同使用安眠藥,是最淺層麻醉。資料來源:「AIA醫保索償出『辣招』 向醫生發信指照腸鏡、白內障不賠入院費」。取自香港01網站:https://www.hk01.com/article/72988,最後更新日期2017年2月19日。
12 「AIA醫保索償出『辣招』 向醫生發信指照腸鏡、白內障不賠入院費」。取自香港01網站:https://www.hk01.com/article/72988,最後更新日期2017年2月19日;「函私醫『提醒』 腸鏡等不符『公司判斷』 AIA:非『醫療所需』住院不賠」。取自明報新聞網網站:https://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20170219/s00002/1487440534449,最後更新日期2017年2月19日。
13 〈住院醫保賠不足 病人自費4成〉,《香港經濟日報》,2015年09月18日,A28頁。
14 「冇『醫療需要』照腸胃鏡住院就冇得賠?AIA指政策早定」。取自蘋果日報網站:http://hk.apple.nextmedia.com/realtime/news/20170302/56376719,最後更新日期2017年3月2日。
15  「立法會一題:保障醫療保險受保人的權益」。取自新聞公報網站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201703/29/P2017032900422.htm,最後更新2017年3月29日。
16 《自願醫保計劃 諮詢報告2017》,食物及衞生局,2017年1月,第2頁。
17 同16,第48頁。
18 同16,第10頁。
19 「投訴委員會成員」。取自保險索償投訴局網站:http://www.iccb.org.hk/b5_memberscomplaints.htm,查詢日期2017年4月20日。