時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2017-10-02 | 《星島日報》

藥費高昂 「非適應症用藥」助解難?



患病求醫,有否想過醫生處方的藥物的註册用途,本來並非用來治療你的病? 這種施藥方式看似不按常規,卻曾在香港引起討論。觸發的原因,是部分藥物過於昂貴,病人難以負擔,於是有醫生在參考醫學文獻後,以本屬其他註冊用途的藥物替病人治病。在藥費負擔愈受關注的香港,這種用藥做法有何利弊,值得再次討論。

美國逾三成處方藥物屬非註冊用途

在香港,藥物要經過註册才可銷售和分發,藥物的建議用途、用量及用法,都需要註册。[1]要註册藥物,申請人需要提交臨床及科學研究文獻,以證明藥物的安全和療效,並提交文件,說明藥物的建議用途、劑量和使用方法。[2]換言之,將藥物用於其所註册的用途,在安全及效用方面都有一定程度的保障。

不過在現實中,醫生有時也會把藥物用作治療「註册標籤以外」的疾病[3],此即所謂「非適應症用藥」(off label use)。這種做法驟聽似是離經背道,卻不罕見。美國有學者推算,在1993至2008年,當地每年都有三成多的處方用藥屬於「非適應症用藥」。[4]此外,由於製藥公司通常不會找兒童測試藥物,難以將其註册為適合兒童使用,因此醫生給兒童開藥時,某些情況下也會使用「非適應症用藥」。[5]

「非適應症用藥」並不代表無規無矩,香港政府曾指出,如同大部分先進地區,香港醫生可根據其專業知識及專業操守,因應個別病人的臨床情況作判斷,處方作非適應症用途的藥物。醫院管理局(醫管局)一般的原則,是醫生必須確保所處方的藥物,在臨床上是安全和適合病人使用。[6]

用途超乎預期 造就非一般用藥

其實不少藥物都蘊含多種用途,只是面世時未必盡為人知,到後來才聲名鵲起。以肉毒桿菌毒素為例,原先在1989年被美國食品藥物管理局(食藥局)認可用途,是治療斜視及眼瞼痙攣,後來卻有眼科醫生意外發現其可用作治療眉心皺紋,而美國食藥局亦於2002年認可相關用途。[7]時至今天,肉毒桿菌毒素亦會被用作其他註冊以外的用途,如治療手部冰冷。[8]

根據實證,另闢蹊踁,不足為奇,特別是某些病症未有專門藥物醫治的時候。以可令患者失明的濕性老年黃斑病變為例,在未有專門藥物時,香港的眼科醫生也曾根據相關研究,以註冊用途為治療結腸癌的藥物Avastin,挽救病人視力。[9]

儘管後來有專門治療濕性老年黃斑病變的藥物Lucentis面世,並在香港獲得註冊,但其價格遠比Avastin昂貴,香港醫學會及香港眼科醫學院便曾指出,兩者的價格差距逾50倍。[10]為減輕藥物開支,意大利政府於2014年在未認可使用Avastin治療老年黃斑病變的情況下,資助患者以Avastin治療此病[11],並且通過法例,准許公營醫療系統在有其他獲許療法存在下,為「非適應症用藥」報銷;法國當年也通過了類似法例。[12]

缺乏臨床數據 惹藥商和病人組織質疑

雖然「非適應症用藥」需要建基於實證研究、醫生的專業知識、判斷及專業操守,但這終究是將藥物用於未經審核的用途,難免引起爭議。在香港,醫管局曾考慮推行一項涉及Avastin及Lucentis的臨床研究,以比較兩種藥物的治療方案、療效和成本效益。[13]

有藥物公司代表組織雖然贊同醫管局的有關研究,卻認為「非適應症用藥」的用途和方法,未經臨床試驗,其效果不肯定。[14]另有病人組織質疑,以Avastin治療濕性老年黃斑病變是否安全,並反對在有獲批准使用的藥物時,將未經驗證是適合治療該病的藥物引入醫管局,導致病人承受不必要的風險。[15]

類似的憂慮不限於本地,歐洲藥業也曾對意大利及法國就「非適應症用藥」的取態表示擔憂,認為「非適應症用藥」欠缺臨床數據,不符合病人利益,又指若這種用藥風氣蔓延,會減少製藥商尋求當局批准藥物用途的意欲,影響藥物的安全質素。[16]

醫生缺乏分享「秘方」誘因 政策應否介入?

即使社會上沒有爭議,但「非適應症用藥」能讓多少病人受惠,也有商榷餘地。來自美國麻省理工學院和荷蘭烏特勒支大學的三位學者,就指出醫生或缺乏分享其「非適應症用藥」經驗的誘因。他們指出,雖然醫生可以與製藥商分享他們使用「非適應症用藥」的心得,但美國食藥局規定,在宣傳藥物的其他用途前,要先作臨床試驗,而藥物公司甚少會認為划算。[17]

在本地,藥物在註册後若要更改用途、用量及用法,需要先獲得當局批准,而申請人可能要提供相關臨床資料以證明擬更改的內容。[18]換言之,製藥公司需要為此付出額外成本。藥物其他用途可能要隔一段時間才被發現,而屆時藥物專利權或已失效。香港醫學會會長蔡堅接受智經查詢時表示,當藥物公司失去對一種藥物的專利,就不會有誘因再研究該藥和宣揚其新用途,替其他藥商當嫁衣裳。

當然,醫生不一定要將「秘方」交予製藥商,亦可選擇與同行分享。不過,有關醫生為此而花費工夫,同樣不少,例如提供更豐富、嚴謹的證據、製作在會議上發表的報告,或是在醫學期刊發表文章等。[19]《香港註册醫生專業守則》亦提及,任何醫生在直接或間接向公眾人士透露關於醫學的新發現或改進等資料前,要先確保有關發明已經過充分測試,而發明的相關研究已妥為記錄,並已獲取同業認可。[20]

為鼓勵醫生分享用藥心得,上述三名學者建議按相關發現所帶來的效益,向分享心得的醫生提供獎賞,以及建立一個便利醫生共享資訊的渠道,並讓其他醫生對相關發現進行評核。據他們的研究,美國有逾七成受訪醫生願意花費半小時,將自己的發現與其他醫生在網上平台分享。[21]

在香港,「非適應症用藥」議題並非公眾關注所在,不少人對此亦全無認識。不過隨着人口高齡化,藥費負擔漸受到關注,能否以「非適應症用藥」作為其中一種治療選擇,同時確保其安全,相信會引起更多討論。

1 「藥劑業界:其他有用資料>常見問題」。取自衞生署藥物辦公室網站:https://www.drugoffice.gov.hk/eps/do/tc/pharmaceutical_trade/guidelines_forms/faq.html,最後更新日期2015年12月3日。
2 「藥劑製品/物質註冊申請指南」,衞生署藥物辦公室藥物註冊及進出口管制部,2017年2月,第3、4頁。
3 〈「非標籤用途」兒科藥較多〉,《明報》,2012年1月14日,A08頁。
4 W. David Bradford, John L. Turner and Jonathan W. Williams, "Off-Label Use of Pharmaceuticals: A Detection Controlled Estimation Approach," Social Science Research Network, March 13, 2015, https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2230976, pp. 2 and 25.
5 Yeung Chiu Fat Henry, "All about drug safety," Hong Kong Doctors Union, http://www.hkdu.org/Structure/ChairmansMessage/2010/2010-06%20(English).htm, accessed September 22, 2017;〈處方受質疑 西醫涉失德〉,《東方日報》,2014年1月26日,A20頁。
6「立法會十八題:治療濕性老年黃斑病變的藥物」。取自政府新聞公報網站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201107/13/P201107130319.htm,最後更新日期2011年7月13日。
7 Diane Mapes, "Frozen in time: Botox over the years," NBC News, http://www.nbcnews.com/id/21369061/ns/health-skin_and_beauty/t/frozen-time-botox-over-years/#.WNtbadKGPcs, last modified October 22, 2007; 林宏謙,「美容醫學:肉毒桿菌素的發展」。取自科技大觀園網站:https://scitechvista.nat.gov.tw/c/kQHF.htm,最後更新日期2013年5月7日。
8 Alexandra Sifferlin, "11 Surprising Uses For Botox," TIME, January 5, 2017, http://time.com/4501839/botox-inection-wrinkles-migraine-depression/.
9 「立法會十八題:治療濕性老年黃斑病變的藥物」。取自政府新聞公報網站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201107/13/P201107130319.htm,最後更新日期2011年7月13日;「香港醫學會及香港眼科醫學院治療濕性老年黃斑病變聯合記者招待會」。取自香港醫學會網站:http://www.hkma.org/chinese/newsroom/news/20100428.htm,最後更新日期2010年4月28日。
10 「香港醫學會及香港眼科醫學院治療濕性老年黃斑病變聯合記者招待會」。取自香港醫學會網站:http://www.hkma.org/chinese/newsroom/news/20100428.htm,最後更新日期2010年4月28日。
11 Makiko Kitamura, "Italy to Fund Unapproved Use of Roche Drug to Cut Costs," Bloomberg, June 11, 2014, https://www.bloomberg.com/news/articles/2014-06-10/italy-to-fund-unapproved-use-of-roche-drug-to-cut-costs.
12 "Off-label debate," The Economist Intelligence Unit, http://www.eiu.com/industry/article/1262836910/off-label-debate/2015-02-13, last modified February 13, 2015.
13 同6。
14 「香港科研製藥聯會不贊成非適應症用藥 效果不肯定可影響病人安全」,衞生事務委員會,立法會CB(2)1533/09-10(02)號文件,2010年5月11日,第1頁。
15 「就醫院管理局罔顧病人安全不當使用撥款向立法會衛生事務委員會提交的申訴書」,衞生事務委員會,立法會CB(2)1467/09-10(08)號文件,2010年5月4日,第2、3頁。
16 同12。
17 Eric von Hippel, Harold DeMonaco, Jeroen P.J. de Jong, "Market failure in the diffusion of clinician-developed innovations: The case of off-label drug discoveries," Science and Public Policy 44(1) (2017), p. 123.
18 「更改註冊藥劑製品的註冊詳情指引」,衞生署藥物辦公室藥物註冊及進/出口管制部藥物註册組,2017年4月,第1、5頁。
19 同17。
20 "Code Of Professional Conduct: For The Guidance Of Registered Medical Practitioners," Medical Council of Hong Kong, January 2016, p. 31.
21 同17,第125、129頁。