時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2017-10-23 | 《星島日報》

完善醫患文化 進一步發展基層醫療



在香港,不少人遇上身體不適,有時會以為自知所患何病,直接到專科求醫,覺得可以節省時間。這種求醫文化,卻往往令他們遍尋名醫後仍找不到問題所在,誤了病情之餘,也加重了醫療體系負擔。[1]這亦反映市民仍將對醫療系統注意力放到治療之上,而非從預防疾病、培養良好生活習慣等入手,保持身體健康。[2]

應對醫療服務需求上升 從預防疾病做起

香港人口正在高齡化,社會對醫療服務的需求不斷增加。若以上的求醫文化不變,市民的健康勢難得到保障。行政長官在剛發表的《施政報告》中,提出要「加強地區基層醫療服務,以鼓勵市民預防疾病,加強自我和家居照顧,減少住院需要」[3],是相當值得肯定的政策方向。

基層醫療並非純綷開藥治病,也有促進健康、預防疾病、疾病偵察及健康風險評估等作用。它理應是市民在醫療體系的首個接觸點,為病人提供全面、持續和協調的護理[4],並在有需要時轉介病人到專科。[5]完善的基層醫療可以擔當整個醫療體系的「守門人」,減少醫院不必要的壓力。

《施政報告》中提出加強基層醫療服務的措施,包括成立基層醫療發展督導委員會,檢視現時服務的規劃及制定發展藍圖[6];於兩年內在葵青區設立嶄新運作模式的地區康健中心,因應所得經驗,在各區發展地區康健中心;增設護士診所;加強在泌尿科及風濕科方面的服務;以及擴充手術護理診所。[7]

基層醫療要完善 人才培訓不可少

以上措施值得社會肯定,要成事卻絕不容易,需要足夠的人手和資源配合。首先,要提供全面的基層醫療服務,必須組成一個跨專業的團隊,成員包括家庭醫學專科醫生、其他專科醫生、中醫、牙醫、護士及社區內其他醫療服務提供者等。[8]團隊中的專業人員是否得到足夠的培訓,絕對會影響基層醫療服務的質素。

以家庭醫生為例,他們的工作除了斷症開藥,亦包括教育病患,並從多角度了解病人面對的身、心,以至社會問題[9],再藉其專業知識和相關實證,作出判斷,協調其他醫護人員,在社區為市民提供全面和持續的醫療服務。作為基層醫療服務的關鍵一員,家庭醫生數量是否充裕,所受培訓是否足以應對不同環境的需要,甚為重要。

至2016年12月,香港有400多名註册家庭醫學專科醫生。[10]隨着本地進一步發展基層醫療,對家庭醫生的需求亦會上升。要確保家庭醫生有足夠的供應,可考慮讓醫科本科學生盡早了解及接觸家庭醫學,提升他們畢業後進修家庭醫學專科的興趣。世界家庭醫學組織亦提倡,醫科學生應盡早體驗家庭醫學。[11]現時香港大學及香港中文大學的醫科本科課程,已涵蓋家庭醫學的內容。[12]因應本地將更着重基層醫療發展,社會可思考是否需要調整相關內容佔本科生課程的比重。

鼓勵持續進修 迎接老年社會

除了培育新血,現職家庭醫生的持續進修亦有加強空間。根據政府統計處,65歲或以上的長者人口,在未來20年將會大增100萬以上,由2016年的116萬,到2036年的237萬人。[13]面對人口高齡化的挑戰,加強家庭醫生與長者健康相關的培訓,甚為重要。

在《施政報告》公布前,有傳媒指醫管局正構思推行與專科掛鈎的基層醫療系統,為家庭醫生提供骨科、呼吸科等其他專科的訓練,以期他們可處理長者較多的骨質疏鬆及慢阻肺病問題。[14]除了上述提及的專科,急診醫學、老人保健、精神健康等,也是值得注意的範疇,在推動基層醫療時,當局可考慮檢視家庭醫生在這些範疇的培訓,能否有效協助他們在醫療體系中扮演分流角色,及早為病人處理簡單病情,並識別出嚴重的個案,轉介至專科。[15]

此外,現時的專科培訓只能在公立醫院進行,但公立醫院的門診醫生工作繁重,往往只能以數分鐘為一名病人診症,難以與病人建立緊密關係,遑論全面了解其健康需要。就此,當局可考慮將培訓場所放寬至私營診所及醫院,並同時提供資助,因為私家醫生難有能力聘請這些醫生作培訓。[16]

在提供培訓機會之外,也需要鼓勵基層醫療的醫護人員進修。就此,一個基層醫療服務提供者的資料庫,有助確保他們堅定承諾,保證質量和標準。現時香港衞生署推出的《基層醫療指南》(《指南》),記錄了自願加入《指南》的西醫、牙醫和中醫的背景和執業資料,以及他們的診所地址、應診時間等,以便市民尋找合適的服務提供者。[17]加入了《指南》的醫生要繼續載列於《指南》,必須證明他們正接受延續醫學教育或持續專業發展計劃課程。[18]在香港未來進一步推動基層醫療時,《指南》的收錄條件,相信將會是鼓勵醫護人員接受培訓的一個重要手段。

善用資源 推動公私營合作

良好的基層醫療服務,亦需要完善的公私營合作支持。食物及衞生局在2015年指,按求診人次計算,私營界別提供了香港約七成的門診服務[19],而在2013/14年度,本港在非住院護理醫療服務的醫療衞生總開支約為387億,不過當中不足兩成屬於公共支出,其餘逾八成屬私人支出。[20]這些數字反映,目前本地的基層醫療服務仍有相當部分是由私人市場提供,公私營合作有其需要。

在這方面,醫院管理局(醫管局)正推展的普通科門診公私營協作計劃,有一定幫助。計劃下,患有糖尿病或高血壓而病情穩定的醫管局普通科門診病人,可選擇接受社區內的私營基層醫療服務,病人只須繳付等同於公立普通科門診服務的診金,並由醫管局向參加計劃的私家醫生提供診症的服務費。[21]

《施政報告》提及的嶄新運作模式地區康健中心,同樣也擬採用公私營合作模式,例如向區內提供康健服務的機構和醫護人員購買服務,並因應地方的需要和特色,令市民在社區得到所需護理,更關注預防疾病,及更懂得管理自身健康。[22]

促進競爭 進一步將採購者與提供者功能分開

要進一步推動公私營合作,當局長遠亦要檢討醫管局在公共醫療服務的定位。現時醫管局的主要角色,是將公共資源投放於旗下的公立醫院和普通科診所等,讓這些機構向市民提供醫療服務。在這模式下,醫管局既是代市民決定使用甚麼醫療服務的「採購者」,也是醫療服務的「提供者」。

但正如上述的公私營合作計劃,醫管局的採購對象,其實並不限於公營醫療機構,而是可以擴展至私營醫療提供者。這種將「採購者」和「提供者」角色分開的做法,能夠為公營醫療提供者帶來更多競爭,也可讓私營醫療界別有更多機會服務病人,令資源的使用更具效率,病人亦更易得到優質醫療服務。[23]

政府若屬意長遠持續向外採購醫療服務,可考慮為醫療服務的公營部分,成立一個從事採購的機構,職責包括決定應以公帑資助甚麼醫療服務;因應服務類別和服務使用者的不同,制訂折扣和補貼比率;以及為各種醫療服務的提供者,制訂合適的付款機制。[24]該採購機構同時應訂明標準和條款,監察服務提供者的表現和質量。[25]

要讓基層醫療在香港遍地開花,不能單靠政府,各持份者也可出一分力。例如,基層醫療服務着重的全人醫療服務,需要醫護人員付出時間和心血,不過按服務項目付費的模式,並不會衡量當中的價值或予以補償,醫療保險公司在報銷時,可以作出調整,以反映醫護人員專業服務的價值。另一方面,市民亦需多加認識基層醫療,重視與家庭醫生的關係,改變經常轉換醫生的習慣。基層醫療講求跨專業團隊協作,要推動基層醫療,同樣講求跨界別合作,各持份者的參與,不可或缺。

1 曾映妹、冼韻姬,〈醫局研家庭醫生學多幾瓣 推基層醫療助減專科住院壓力〉,《明報》,2017年10月4日,A06頁;衛家聰,〈急症室太擠迫 要由制度入手〉,《明報》,2017年8月28日,A20頁。
2 《香港未來醫療發展及融資報告書》,智經研究中心,2007年8月,第2頁。
3 《行政長官2017年施政報告》,行政長官辦公室,2017年10月11日,第157段。
4 《香港的基層醫療發展策略文件》,食物及衞生局,2010年12月,第2頁。
5 同4,第38頁。
6 同3,第158段。
7 《行政長官2017年施政報告》,行政長官辦公室,2017年10月11日,第159、162段;《中華人民共和國香港特別行政區行政長官2017年施政報告:施政綱領》,行政長官辦公室,2017年10月11日,第151頁。
8 《香港未來醫療發展及融資報告書》,智經研究中心,2007年8月,第9頁;《香港的基層醫療發展策略文件》,食物及衞生局,2010年12月,第i頁。
9 張國良,〈既「醫病」更「醫人」〉,《信報》,2008年1月4日,P41頁。
10 「在普通科醫生名單和專科醫生名單的醫生:專科註冊 - 家庭醫學」取自香港醫務委員會網站:https://www.mchk.org.hk/tc_chi/list_register/list.php?type=S&fromlist=Y&advancedsearch=Y&regno=S05,最後更新日期2016年12月。
11 "Hope, Healing & Healthy Nations through Family Medicine: The IMA CGP Golden Jubilee Dr S. Arulrhaj Oration," Wonca, http://www.globalfamilydoctor.com/AboutWonca/PresidentsBlog/IMACGPGoldenJubilee.aspx, last modified October 20, 2013.
12 "Overview," Department of Family Medicine and Primary Care, The University of Hong Kong, http://www.fmpc.hku.hk/about_us/about_us.php, accessed October 10, 2017; "Medical Curriculum (MBChB)," Division of Family Medicine and Primary Health Care, The Jockey Club School of Public Health and Primary Care, The Chinese University of Hong Kong, http://dfmphc.sphpc.cuhk.edu.hk/index.php/education/under-graduate, accessed October 10, 2017.
13 「香港人口推算2017-2066 2017年9月8日」。取自政府統計處網站:http://www.censtatd.gov.hk/press_release/pressReleaseDetail.jsp?pressRID=4200&charsetID=2,最後更新日期2017年9月8日。
14 曾映妹、冼韻姬,〈醫局研家庭醫生學多幾瓣 推基層醫療助減專科住院壓力〉,《明報》,2017年10月4日,A06頁。
15 同14。
16 紀曉風,〈李國棟接任國際組織 轟政府忽視基層醫療〉,《信報》,2016年11月28日,A17頁。
17 「《基層醫療指南》公眾常見問題」,衞生署,2017年2月,第2、3頁;「《基層醫療指南》服務提供者常見問題」,衞生署,2017年2月,第3頁。
18 「《基層醫療指南》服務提供者常見問題」,衞生署,2017年2月,第4頁。
19 《醫院管理局檢討督導委員會報告》,食物及衞生局,2015年7月,第1頁。
20 「本地醫療衞生總開支帳目(DHA)」。取自食物及衞生局網站:http://www.fhb.gov.hk/statistics/download/dha/cn/a_estimate_1314.pdf,查詢日期2017年10月10日,第11至13頁。
21 「普通科門診公私營協作計劃」。取自醫院管理局網頁:http://www3.ha.org.hk/ppp/gopcppp.aspx,查詢日期2017年10月10日。
22 《行政長官2017年施政報告》,行政長官辦公室,2017年10月11日,第159段;《中華人民共和國香港特別行政區行政長官2017年施政報告:施政綱領》,行政長官辦公室,2017年10月11日,第150頁。
23 同2,第26、27頁。
24 《香港未來醫療發展及融資報告書》,智經研究中心,2007年8月,第26、27頁;「反思醫管局定位 香港醫療再戰明天」。取自智經研究中心網站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/366,最後更新日期2015年9月11日。
25 同2,第27頁。