時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2018-01-22 | 《星島日報》

迎戰後抗生素時代



提起抗生素,相信大部分市民都不會感到陌生,但對其正確用途,大家卻未必完全理解。月前衞生署衞生防護中心委託港大進行的調查(衞生署調查)發現,有過半市民誤以為抗生素可以治療一般傷風感冒。[1]事實是,抗生素乃用於治療細菌感染的藥物,對於如傷風和流感等病毒感染並無療效。[2]

由於抗生素在殺死致病細菌時,亦能殺死體內正常細菌,增加細菌變異成耐藥性細菌的風險,令原本有效的抗生素變為無效。當細菌能抵禦多類常用抗生素時,就會成為「超級細菌」,感染者將極難痊癒,嚴重威脅市民健康,亦帶來公共衞生問題。[3]

社區型耐藥性金黃葡萄球菌 感染與年俱增

舉例而言,抗生素能有效地治癒大部分金黃葡萄球菌感染,但耐藥性金黃葡萄球菌就對常用的抗生素產生耐藥性,患者感染部位會出現紅腫、觸痛或流膿,嚴重者可引致敗血病、肺炎或壞死性筋膜炎。這類感染較常見於曾住院病人等接受過醫療程序的人身上,不過一些居住在社區,病徵出現前一年內未曾留醫或入住院舍的人,亦可能被感染,這種情況被稱為社區型耐藥性金黃葡萄球菌感染。[4]為了在它廣泛蔓延前作出防控,自2007年1月5日起,社區型耐藥性金黃葡萄球菌已被列為須呈報的傳染病。[5]

根據衞生署統計數字,2007年以來,社區型耐藥性金黃葡萄球菌的呈報個案,每年皆有增無減,截至2016年已經上升5.75倍。[6]在2017年的頭11個月,呈報個案已經達1,158宗,即平均每月超過100宗。[7]由此看來,全年有機會超越2016年1,168宗,再創新高。

政府正視抗菌素耐藥性 設行動計劃防控

為處理「超級細菌」造成的問題,香港政府在2016年成立抗菌素耐藥性高層督導委員會[8],並在2017年以「一體化健康」的概念作防控策略,展開《香港抗菌素耐藥性策略及行動計劃(2017-2022)》(《行動計劃》)。[9]「一體化健康」概念是基於人類健康與動物和環境之間的密切關係,由於人類或動物衍生的耐藥細菌跨界傳播,因此社會必須通力合作,阻止抗菌素耐藥問題蔓延。[10]

另外衞生署調查發現,經醫生解釋後,96.9%受訪者接受不處方非必要的抗生素。[11]因此,衞生防護中心聯同醫院管理局(醫管局)、兩間本地大學及香港醫學會,在今年推出第五版《效果》抗生素指引,為醫護人員提供最新的抗生素指引。[12]

近日,衞生防護中心亦推出「基層醫療抗生素導向計劃」,為家庭醫生就急性咽喉炎、女性急性膀胱炎及普通皮膚和軟組織感染等常見感染,訂立抗生素須知,以減少不必要處方及抗菌素耐藥性出現。[13]

替代療法技術未成熟 難取代抗生素

除了做足預防措施,尋找抗生素以外的療法,也是醫療界努力的方向。2014年,世界衞生組織(世衞)曾警告,人類正步向後抗生素時代,在後抗生素時代中,抗生素將會無效,屆時小小的感染亦足以致命。[14]近年各國亦開始投放資源,研究替代療法[15],《行動計劃》亦提到會推動研究如噬菌體療法、抗體、免疫療法、溶解酶、腸道凝膠和益生菌等替代療法。[16]不少專家認為,新的非抗生素方法很可能在未來十年內為治療和預防感染提供新選擇。[17]

不過,社會也不能過分樂觀。因為替代療法取代抗生素的機會,畢竟不高。[18]雖然在眾多替代品中,有19種被視為有積極進展,其中益生菌療法能有效對抗造成腹瀉的艱難梭菌(Clostridium difficile),有報告更估計十年內會通過審批,正式投產。然而,包括噬菌體及溶解酶在內的其他潛在替代療法,開發進度仍然緩慢。更重要的是,雖然兩者都有潛質取代部分抗生素,卻可能只可針對一種細菌。[19]據估計,要將這些療法搬到臨床應用上,在未來十年還需投入15億英鎊(約158億港元[20]);要將它們推出市場,亦需要額外資金。[21]

抗生素本大利小 藥廠不願研發

替代療法的研究困難重重,新型抗生素的研發,同樣不簡單。近年研發出的藥物,臨床療效往往不如人意。而利潤偏低、開發困難等原因,都減慢了新型抗生素的研發。與治療癌症或心臟病的藥物不同,抗生素往往售價便宜,病人亦只會短期服用,回本期相當漫長。有數據顯示,從研發抗生素開始,平均要第23年才開始獲利,離專利期完結不遠。[22]一位多年來研發新抗生素的香港學者接受傳媒訪問時,亦提到由於研究需要長時間投資才有結果,因此在香港很難找到人願意投資。[23]

再者,抗生素一旦使用,便會產生耐藥性,進一步為研發回報添上不明朗因素。部分藥廠因而卻步,不足為奇。事實上,在1998至2012年間,大藥廠已大幅削減抗生素領域的研究投資。以美國的新藥許可為例,2000至2010年間,美國食品藥品監督管理局(FDA)只批出了十種抗生素新藥許可,較其過去每十年間許可數量少三分之二,其後的2011至2013年,當局更完全沒有批出抗生素新藥許可。[24]

延長獨賣期 助增研發誘因

為了鼓勵開發新抗生素,美國在2012年通過了Generating Antibiotic Incentives Now Act,為某些特定感染研發出抗生素的藥廠,延長獨賣期五年。[25]這類誘因似乎頗見成效,2014年至今,已有八項合資格的抗生素新藥,經美國FDA批准上市。[26]

此外,有專家認為,長遠應該要為抗生素引入新的商業模式,例如,從按劑量付款予藥廠,改為一筆過支付,以吸引更多研發。[27]在香港,《行動計劃》提到,食物及衞生局轄下的醫療衞生研究基金,現時將抗菌素耐藥性列作優先研究課題,並歡迎各研究組織透過每年的公開招募申請資助。[28]這項措施,相信有助鼓勵學者在港進行更多相關研究。

防範未然 從監測與教育做起

研發長遠工作,防範未然,持續監控,則屬當務之急。《行動計劃》中提及的其中一個目標,是組成一個收集、分析、分享和連結多個監測和監察系統數據的網絡,當中包括醫管局、公共衞生化驗服務處和未來涵蓋食用動物和食物的監測平台。[29]

另外,世衞曾提倡全球各地加入全球抗菌藥物耐藥監測系統(GLASS),由世衞收集數據,再因應各地用藥情况作出建議。目前由於中國未參加,本港亦未受GLASS監測[30],不過,港府仍可考慮更積極在國際間交流合作,集思廣益。[31]

要預防「超級細菌」肆虐,有效的教育和推廣,同樣不可或缺。政府宣傳短片、學校,家庭皆是重要的教育渠道。除此之外,衞生署為家庭醫生訂立抗生素用藥指引,亦反映了家庭醫生作為社區的最前線、病人的首個接觸點,在教育市民過程中的重要之處。

對於市民而言,研究、監測,以至由政府發給醫生的用藥指引,都看似事不關己。不過,市民在關注個人健康之餘,亦可為公共衞生出力,協助應對抗菌素耐藥性,例如遵從醫生指示服用抗生素、避免使用他人或剩餘的抗生素,以及不要勉強醫生處方抗生素或自行使用。[32]就此,醫療團體也可以出一分力,教育市民管理自己健康。

此外,一些已是老生常談的健康常識,例如保持手部衞生、徹底煮熟食物和煮沸食水、消毒及覆蓋所有傷口、在有呼吸道感染症狀時戴上口罩等[33],不僅對自身健康,對於迎戰後抗生素時代,也有莫大幫助。

1 「公眾對抗菌素耐藥性認知、態度及行為調查 2016/17」。取自衞生署衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/tc/static/51310.html,最後更新日期2017年11月30日。
2 「善用抗生素」。取自衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/files/pdf/safeuseofantibiotics_chi_scripts_full.pdf,最後更新日期2011年3月,第3至8頁。
3 同2。
4 「社區型耐藥性金黃葡萄球菌感染」。取自衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/tc/content/9/24/5392.html,最後更新日期2017年5月9日。
5 「社區型耐甲氧西林金黃葡萄球菌感染列為法定須呈報傳染病」。取自政府新聞網站:http://www.info.gov.hk/gia/general/200701/03/P200701030139.htm,最後更新日期2007年1月3日。
6 「二零一六年須呈報的傳染病按月統計數字」。取自衞生署衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/tc/statistics/data/10/26/43/5128.html,最後更新日期2017年8月25日;「二零零七年須呈報的傳染病按月統計數字」,取自衞生署衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/tc/data/1/10/26/43/277.html,最後更新日期2017年3月10日。
7 「二零一七年須呈報的傳染病按月統計數字」。取自衞生署衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/tc/data/1/10/26/43/6470.html,最後更新日期2017年12月29日。
8 「抗菌素耐藥性」。取自衞生署衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/tc/features/47850.html,最後更新日期2017年12月8日。
註:抗菌素泛指可殺滅或抑制致病微生物的藥物,當中包括抗生素;抗菌素耐藥性則泛指細菌、病毒、真菌和寄生蟲等病原體,對用於治療感染的藥物出現耐藥性。資料來源:《香港抗菌素耐藥性策略及行動計劃2017-2022》,抗菌素耐藥性高層督導委員會,2017年7月,第8頁。
9 「二零一七年世界抗生素關注週」。取自衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/tc/view_content/49851.html,最後更新日期2017年11月6日。
10 《香港抗菌素耐藥性策略及行動計劃2017-2022》,抗菌素耐藥性高層督導委員會,2017年7月,第10頁。
11 同1。
12 PL Ho, TC Wu, David VK Chao, Ivan FN Hung, Leo Lui, David C Lung, Tommy HC Tang, Alan KL Wu (ed). 2017. Reducing bacterial resistance with IMPACT, 5th edition, Hong Kong, http://www.chp.gov.hk/files/pdf/reducing_bacterial_resistance_with_impact.pdf, p. 2.
13 「衞生防護中心推出基層醫療抗生素導向計劃及更新抗生素用藥指引」。取自政府新聞公報網站:http://www.info.gov.hk/gia/general/201711/13/P2017111300404.htm,最後更新日期2017年11月13日。
14 American Technion Society, "A possible alternative to antibiotics." ScienceDaily, http://www.sciencedaily.com/releases/2017/05/170523084828.htm, last modified May 23, 2017.
15 "Major global investment needed to deliver alternatives to antibiotics," Medical Press, https://medicalxpress.com/news/2016-01-major-global-investment-alternatives-antibiotics.html, last modified January 14, 2016.
16 同10,第59頁。
17 同15。
18 同10,第59頁。
19 同15。
20 按2018年1月12日的匯率,即1英鎊等於10.59港元計算。
21 同15。
22 Maryn McKenna, "We Need Antibiotics. They’re Not Profitable To Make. Who Pays?," National Geographic, May 23, 2015, http://phenomena.nationalgeographic.com/2015/05/23/oneill-amr-3/.
23 〈港大學者研新抗生素:港不重視科研〉,《明報》,2017年12月11日,A25頁。
24 張立群,「全球後抗生素時代臺廠契機」。取自中時電子報網站:http://magazine.chinatimes.com/globalbio/20171124002622-300222,最後更新日期2017年11月24日。
25 "GAIN: How a New Law is Stimulating the Development of Antibiotics," The Pew Charitable Trusts, http://www.pewtrusts.org/en/research-and-analysis/issue-briefs/2013/11/07/gain-how-a-new-law-is-stimulating-the-development-of-antibiotics, last modified Novermber 7,2013.
26 同24。
27 Gary Finnegan, "We need a new way to pay for antibiotics – Dr David Payne," Horizon: the EU Research & Innovation magazine, November 23, 2017, https://horizon-magazine.eu/article/we-need-new-way-pay-antibiotics-dr-david-payne_en.html.
28 同10,第58頁。
29 同10,第26頁。
30 「抗耐藥 專家倡港入世衛抗生素監測」。取自明報新聞網網站:https://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20171111/s00002/1510336730104,最後更新日期2017年11月11日。
31 同9。
32 「家庭醫生抗生素用藥指引出台 小組主席:不應因病人要求開藥」。取自蘋果日報網站:https://hk.news.appledaily.com/local/realtime/article/20171113/57453694,最後更新日期2017年11月13日;鄧穎琳,「衞生防護中心訂立抗生素使用指引  盼家庭醫生減少不必要處方」。取自香港01網站:https://www.hk01.com/article/133245,最後更新日期2017年11月13日。
33 「善用抗生素 – 常見問題」。取自衞生防護中心網站:http://www.chp.gov.hk/files/pdf/safe_use_of_antibiotics_chi.pdf,最後更新日期2015年3月12日;「殺死體內正常細菌 亂服抗生素增細菌耐藥性」。取自成報網站:https://www.singpao.com.hk/index.php?fi=news1&id=51896,最後更新日期2017年11月13日。