時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2019-10-14 | 《星島日報》

提升醫護質量 方可推動基層醫療發展



「有病痛才看醫生」是大多數人根深柢固的求醫觀念,部分人更認為只有專治奇難雜症的醫生,才堪稱「良醫」,但其實協助人們及早察覺身體的小毛病,繼而把病源根除,甚或幫助服務對象建立健康生活習慣,未病先防,同樣是所有人都需要的「良醫」。

後一種「良醫」,是我們在持續醫護過程中的首個接觸點。他們並非孤軍作戰,而是由跨專業的團隊為市民大眾提供「基層醫療服務」。近年政府積極推展基層醫療服務,正是期望把醫療服務重心由醫院轉移至社區,使服務不僅限於治療,同時注重健康促進、疾病預防及慢性病護理。[1]

這看似複雜的概念轉化,是「人人健康」的關鍵。智經經過為期一年的研究後,相信在概念化為現實的過程中,醫護團隊的角色也會改變,當中會遇到不少障礙,需要社會共同克服,以提升團隊的服務質素和效率,讓市民的健康獲益。

從「治病」到「治未病」 醫護角色有所不同

現時市民普遍習慣發現身體不適,才前往醫院普通科門診或居所附近的私家醫生診所看症。若患上糖尿病、高血壓等長期病患,則向專職醫療人員求助,接受針對性的治理及跟進服務。[2]市民求助於醫療團隊時,目的往往就只是「治病」,較少期望對方為自己「治未病」。

而政府計劃在全港各區開設的地區康健中心則重點提倡「治未病」,讓市民在社區內接受全面的預防護理服務,同時加強健康意識。[3]在「治未病」的模式下,市民不應再「有病痛才看醫生」,而是抱着「無病防病、有病早治」的心態,前往地區康健中心。

假設一名有糖尿病家族史的市民到訪,由註冊護士出任的護理統籌主任,會了解他們的生活習慣及家族病史,整合個人健康紀錄,再安排他與家庭醫生會診。[4]家庭醫生評估後會就到診者是否需要接受進一步檢查作出建議,若醫生認為有轉介需要,護理統籌主任將按照指示,安排他接受中心或區內的專職醫療服務。[5]醫護人員另會視乎他的健康狀況,透過全人及個人化的服務,促進市民健康及提升防病意識。

在上述「治未病」的基層醫療體系中,不同職系的醫護人員均擔當重要角色。世界衞生組織也認為,醫療人力資源是發展基層醫療健康的關鍵因素[6],又指出雖然相關醫護團隊在不同地方的情況各異,但核心團隊通常由普通科醫生及護士組成,亦可由多達30名專科護士、家庭醫生、支援人員等專業醫護人員組成。[7]

不難想像,充足和優秀的醫護人員,是發展基層醫療服務的關鍵之一,但智經深入研究後,發現本港現時的各項專業培訓,原來仍未必能切合社區所需,而人手和資源不足的問題,也成為推展基層醫療服務的障礙。[8]

醫生深造家庭醫學意欲不高

障礙之一,是家庭醫生的培訓。一般而言,家庭醫生可以是普通科醫生、家庭醫學專科醫生或其他專科醫生,他們的工作除了斷症開藥,亦能提供基層醫療護理,儼如市民健康的「守門人」。[9]當局早於2010年發表的《香港的基層醫療發展策略文件》中,引述委託研究的結果,指出曾接受家庭醫學培訓的醫生,能為市民提供更全面的護理和達致更佳的健康成效。[10]而隨着政府逐步推廣基層醫療服務至全港各區,社會對家庭醫生的需求,相信亦會增加。

雖然所有本地培訓的普通科醫生,在修讀本科課程時已有學習家庭醫學,但為提升基層醫療健康的服務質素,政府也一直鼓勵醫生進修家庭醫學或接受專科培訓。[11]不過截至今年9月,本港只有462名註册家庭醫學專科醫生[12],而截至2016年底,本港14,013名正式註冊的醫生中,也只有1,091人在同年獲發「普通科醫生自願延續醫學進修計劃」證書[13],可見願意主動深造家庭醫學的醫生數字,確實有上升的空間。

建議:增撥資源發展家庭醫學 提升專業水平

雖然當局正與香港家庭醫學學院合作推出家庭醫學證書課程,並向每名醫生提供最多5,500元培訓津貼,資助醫生修讀康健中心服務的基本知識及加強跨專業協作能力,但醫生仍需額外承擔一筆費用報讀,或影響進修意欲。智經認為,政府應增撥資源發展家庭醫學,增加進修家庭醫學的誘因,以及在社區提供更多相關的導引課程。[14]在本科課程層面,則可考慮讓醫科本科學生盡早接觸家庭醫學,甚至考慮調整相關課程的比重,以提升他們畢業後進修家庭醫學專科的興趣。[15]

社區護士欠工作前景 難吸納護理人才

除家庭醫生外,護士人才不足,也是推展基層醫療的另一障礙。護士是基層醫療的主要服務提供者之一,佔基層醫護人員超過一半,而地區康健中心亦會由護士擔任護理統籌主任,擔當跨專業團隊的統籌角色,與私家醫生互相配合,讓市民獲得連貫、全面與可及的預防護理服務。[16]換言之,基層醫療的質素好壞,相當取決於社區是否有充足的護士人才。

然而在2017年,任職醫管局及社區工作的護士比率,分別為45.8%及26.8%,反映本港醫療體系中的護理人員過於集中在醫院。智經的研究發現,社區護理崗位零碎不成職系,是箇中原因。相較之下,公立醫院的發展階梯清晰,薪酬福利更有保障,顯然不利社區吸納護理人才。此外,現時護士可修讀的持續護理教育屬自願性質,欠缺有系統的培訓,未必能應付社區基層護理所需。[17]

在瑪麗醫院任職護士的趙小姐接受智經訪問時指,因經常需要輪班工作,擔心身體長遠未能應付,加上完成護理學碩士課程後,發覺對公共衞生的興趣大於臨床工作,故一直有意轉至社區發展。至於有沒有興趣「轉跑道」到地區康健中心發展,她說:「目前只得一間(地區康健中心),長遠的發展成效仍是未知之數,如果轉職後發覺不適合,將來想回醫院工作,社區經驗會如何計算?感覺沒有保障。假如兩個職系能夠睇齊、互通,相信能增加社區護理職系的吸引力。」[18]

建議:建立社區護理發展階梯 引入「旋轉門」促人才互通

為增加社區護士職位的吸引力,智經提出建立社區護理階梯,從規管架構、職業階梯、培訓機制及聘任安排四方面入手。首先,在規管架構方面,基層醫療健康辦事處可與護士管理局合作,為社區護士專業培訓及資歷認可訂立劃一標準。[19]

在職業階梯層面,政府可把臨床技能、工作經驗等納入晉升考量,訂明清晰的護理職級,從下至上為社區護理支援人員、社區護士、高級社區護士、社區護理統籌主任、總社區護理統籌主任,以及社區護理顧問,並把社區護理階梯與醫院護理職系掛鈎,引入「旋轉門」機制,使護理人才雙向流通。此外,社區護理培訓應着重與基層醫療健康相關的臨床知識、護理態度等,故建議為社區護士提供進修假期及具吸引力的培訓津貼,賦予其擔當護理統籌主任或個案經理的能力。[20]

資料來源:智經研究中心

當局亦需要從聘任安排入手,根據衞生署於2015及2016年的調查,本港登記護士及註冊護士中,分別有9.9%和10.3%因「退休」及「料理家務」而沒有從事護理行業[21],所以如果能加入彈性僱傭措施,因應情況靈活調配時間,平衡生活與工作,相信能吸引有意半職或兼職工作的潛在人手,投身社區護理工作。[22]

總結而言,擁有質量並重的醫護團隊是推展優質基層醫療服務的關鍵之一。當局應在人力層面多下工夫,包括增撥資源發展家庭醫學,並且為社區護理職系建立發展階梯,相信有助提升基層醫療服務的質素,否則執行理想的基層醫療概念,最終只會淪為紙上談兵。

1 《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第i頁。
2 「普通科門診」。取自醫院管理局網站:http://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=10052&Lang=CHIB5&Dimension=100&Parent_ID=10042,查詢日期2019年9月24日。
3 同1,第2頁。
4 「你的社區健康之旅」。取自智經研究中心網站:http://phc.bauhinia.org/#timeline,查詢日期2019年9月24日;《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第127至128頁。
5 同4。
6 “Primary health care,” World Health Organisation, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/primary-health-care, last modified February 27, 2019.
7 “What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?,” The Regional Office for Europe of the World Health Organisation, January 2004, p.5.
8 同1,第56、119頁。
9 《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第133、153頁;張國良,〈既「醫病」更「醫人」〉,《信報》,2008年1月4日,第41頁。
10 「香港的基層醫療發展策略文件」,食物及衞生局,2010年12月,第6頁。
11 同1,第68頁。
12 「註冊醫生名單」。取自香港醫務委員會網站:https://www.mchk.org.hk/tc_chi/list_register/list.php?type=S&fromlist=Y&advancedsearch=Y&regno=S05,查詢日期2019年9月25日。
13 「醫療人力規劃和專業發展策略檢討」,食物及衞生局,2017年6月,第68頁。
14 同1,第133至134頁。
15 「完善醫患文化 進一步發展基層醫療」。取自智經研究中心網站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/653,最後更新日期2017年10月23日。
16 同1,第69、127頁。
17 同1,第119、133、135頁。
18 智經於9月24日透過電話訪問在瑪麗醫院任職護士的趙小姐。
19 同1,第137至138頁。
20 同1,第137至138頁。
21 「2015年醫療衞生服務人力統計調查」。取自衞生署網站:https://www.dh.gov.hk/tc_chi/statistics/statistics_hms/sumen15.html,最後更新日期2017年2月3日;「2016年醫療衞生服務人力統計調查」。取自衞生署網站:https://www.dh.gov.hk/tc_chi/statistics/statistics_hms/sumrn16.html,最後更新日期2017年12月28日。
22 同1,第137頁。