時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2019-11-28 | 《信報》

三招促跨界協作 釋放基層醫療潛力



年近60歲的錢女士近日身體檢查發現自己血糖過高,有可能患上糖尿病,到公立醫院普通科求診,卻發現她這類非緊急新症已經排期到2022年。[1]不少向公營服務求診治療慢性病的市民,或許都有像錢女士一樣、排期排到數年後才首次見醫生的經歷。

港府近年試圖透過基層醫療健康服務,即市民求醫過程的首個接觸點,將資源從醫院和專科門診引導至地區,由側重治療轉為注重預防疾病的服務模式,以提升市民的健康水平,並長遠減少公營醫院服務的負擔。[2]要達到這些目標,基層醫療服務應由社區內多個界別,包括公營和私營醫療界別、中醫和西醫界別,以及醫護界和社福界別,跨界協作,合力改善醫療服務質素[3],而非一味依賴公營醫療系統,使系統最終會「爆煲」,無法提供優質服務。

為助大眾更容易理解本港基層醫療健康的全局,智經參考逾百份國際文獻,選出具理論基礎、證實有效提升醫療服務水平的六項評估原則(6-A)作為分析框架,其中一個原則便是跨界協作。[4]

在香港,雖然有公私營醫護界別、非政府組織、區議會及慈善機構等提供各類基層醫療健康服務,但地區層面缺乏協調各服務單位的系統,令服務過於分散,不利市民獲取服務,部分長期病患者更需要分別接觸多個服務提供者,費時失事。[5]因此,建立完善的跨界協作機制,協調及統籌不同界別合作[6],實在刻不容緩。

以一名糖尿病患者為例,假如他出現併發症「糖尿足」,腳部傷口很容易會受到感染,導致潰爛,甚至要面對截肢保命的風險。[7]但若然他能夠得到跨專業團隊一站式的綜合護理,便有望得到最佳的治療效果。舉例,他可以透過公營醫療服務的中西醫結合治療,由西醫控制其血糖水平,處方抗生素預防感染及清理傷口,中醫則處方中藥湯劑,幫助他的傷口更快癒合,痊癒機會得以提升,避免截肢。[8]日後當其糖尿病病情穩定,可以經由醫護人員的轉介,由公營門診轉往居住社區內的私家醫生處覆診,持續跟進病情[9],並在社區社福機構接受註冊營養師的飲食評估及指導,控制血糖水平。[10]

以上例子簡單展示了本港現行的三種跨界別協作模式,分別為公營和私營醫療界別、中醫和西醫界別,以及醫護界和社福界別,但目前只有個別疾病的少數患者,能受惠於各類跨界協作。[11]此外,三種協作模式分散管理,亦使病人需各自接觸服務提供者。早前智經曾撰文討論本港醫社合作的經驗和障礙,指出扎根社區的社福組織,是促進市民健康的重要一員,但鑒於現時社區基層醫療服務過於零散,故建議政府建立地區康健網絡,整合及協調社區服務資源。[12]本文將進一步審視其餘兩類協作——公私營及中西醫協作——的成效及障礙。

公私營協作 減輕公營服務排長龍壓力

首先在公私營協作方面,本港的基層醫療健康服務,向來結合了公私營的服務提供者,當中以私營醫療界別為主力,以診症人次計算佔市場約七成,餘下三成的公營服務則由醫管局及衞生署提供。[13]雖然私營界別服務較多人次,奈何慢性疾病的治理和長者的健康服務,依然過分倚賴公營醫療系統,導致公營醫療系統出現人滿之患。[14]

政府相信,若能推動公私營界別合作,讓市民在私營界別接受預防性護理服務,將有助紓緩市民輪候公營服務大排長龍的問題。[15]事實上醫管局亦已推行八項公私營協作計劃,安排公立醫院的合資格病人,接受獲資助的私營或非政府機構的醫療服務,服務範疇涵蓋白內障手術、腸道檢查、慢性病教育等[16],例如透過「普通科門診公私營協作計劃」(門診協作),邀請患有高血壓或糖尿病而病情穩定的醫管局普通科門診病人,以公營普通科門診的價錢,接受於社區執業的私家醫生診治[17],服務地點覆蓋全港18區。[18]

行政支援不足 難吸引私家醫生參與

門診協作成效不俗,由於私家診所就醫環境較佳,地點方便,求診時間靈活,費用又相宜,2018/19年度已吸引29,926名病人參與,達目標受惠人數3.5萬人的85.5%。[19]

不過,計劃對私家醫生的行政支援不足,構成了醫生參與的障礙,截止今年11月中,全港共有418位私家醫生參與[20],對比於私營及非政府機構診所提供基層醫療服務,並且登記了政府《基層醫療指南》的2,100多名註冊西醫[21],前者數量僅為後者的兩成。

此外,根據計劃條款,參與的私家醫生須符合一系列的條件,包括其診所必須最少每周為計劃應診五天,每天三小時;參與電子健康紀錄互通系統,並完成相關培訓。[22]此等要求雖然有其道理,但對於醫生來說,若相關行政手續及技術要求過於複雜,難免要付出額外時間與成本處理,增添營運壓力。根據醫管局2016年完成的中期檢討報告,確有私家醫生表示參與門診協作後,需處理額外行政工作,但相關資助卻不足以支付運作成本。[23]

在藥物供應方面,亦有參與計劃的病人向智經表示,他曾在公營普通科門診獲處方近一星期藥物,但參與計劃的私家醫生,每次最多只可提供三天藥物,未必足夠[24];但另一方面,如要私家醫生增加藥物採購量,部分醫生卻擔心診所未必有足夠的貯存藥物空間。[25]

中西醫協作 結合治療互補長短

至於另一種協作模式——中西醫協作,當中的中醫服務,在本港社會歷史悠久,其療效特別是預防與保健的功效,近年漸受廣泛認同。[26]而中西醫協作可以互補長短,結合治療某些疾病,尤其是功能性腸胃病等慢性病,以及西藥療效不太理想或副作用太大的疾病[27],例如前文提及過的中西醫結合治療糖尿足。

不過,中西醫結合治療在實際操作上需要處理多項複雜問題,如中西醫護人員的角色及責任、病人的轉介、出院及跟進流程;在財務、保險、風險管理及投訴方面亦應有清晰安排。為實現「中西合璧」,醫管局自2014年起推行「中西醫協作先導計劃」,針對特定病種及以上問題,制訂明確臨床框架及行政安排,並由醫管局的西醫服務、非政府機構提供的中醫服務及大學三方協作,提供學術意見及臨床支援。[28]

計劃屬自願性質,由主診西醫負責篩檢及邀請合適的住院病人參加計劃,若病人同意,中醫便可到病房診症,並與西醫透過病案討論機制,共同按病人狀況及臨床方案決定治療方式。[29]計劃推出後規模逐漸擴大,由三間醫院擴展至七間,參加病人數量也由2015年底的238人,增至2018年底的1,733人。[30]

缺清晰溝通交流機制

為確保協作順暢,中西醫雙方必須有充分的溝通及協調,惟現時計劃中病人的中西醫電子病歷紀錄並不互通,雙方均沒有授權對方查閱醫療資訊系統內的病歷紀錄,僅以紙本形式共享[31],令溝通受限制。

另外,除了計劃指定醫院及選定的四個病種,即中風、癌症紓緩、下腰痛及肩頸痛成效[32],現時其他醫療服務並沒有制訂清晰的中西醫轉介及交流資訊的機制。不論公私營的西醫、中醫診所或中醫教研中心等,均未有相關臨床指引及制度,讓中西醫護人員互相轉介及溝通,以至未能共同提供更多預防及管理慢性病的基層醫療健康服務。[33]

地區康健中心需汲取現有跨界協作經驗

本屆政府為推進基層醫療健康,陸續在全港各區設立地區康健中心,由負責營運的非政府組織向區內提供服務的私營機構和醫護人員購買服務,包括中西醫療、護理、專職醫療及社工服務等,並由中心統籌和協調多個界別組成服務網絡,冀提高地區居民預防疾病的意識,並為長期病患者提供支援。[34]由此可見,中心集合了前述三種協作模式,即由公私營、中西醫,以及醫社協作共同提供護理服務。各種協作模式若要順利運作,必須汲取既有協作計劃的經驗,並解決當中問題,就此智經提出三個建議。

建議一:加強行政支援私家醫生

中心的營運模式是由當區或鄰近地區私家醫生,向居民提供獲資助的服務。當局應參考門診協作的經驗,在行政手續、服務基建及藥物供應上支援私營服務提供者,例如在安裝和使用電子健康紀錄互通系統加強技術支援,以及協調區內私家醫生的藥物庫存,為他們訂購和臨時貯存藥物,以吸引更多單獨執業的私家醫生參與。[35]

建議二:設立溝通協作常規

地區康健中心的服務網絡內,最少設有十名西醫及十名中醫,由於他們不會在同一地點提供服務,彼此的治溝通與協調,較中西醫協作先導計劃更具挑戰性。地區康健中心應汲取了先導計劃的經驗,設立充分溝通及平等的交流平台,例如中醫和西醫都能夠獲取接受其病人的所有中醫及西醫的醫療記錄,亦要制訂清晰的運作手冊和轉介指引,清楚列明各相關人員的角色和責任,以至財務及事故管理流程。[36]除了中西醫之間,中西醫與中心網絡內其他服務單位,例如物理治療師、職業治療師、非政府組織和地區組織,亦需要建立溝通協作常規,釐清彼此角色,以及溝通和跟進病人的方案和程序。[37]

建議三:為基層醫療與醫管局專科及醫院服務 設雙向轉介機制

地區康健中心與門診協作,均讓醫管局轉介病人至社區私營門診接受復康護理,但兩者皆未必能有系統地將有需要的病人,從基層醫療轉介至醫管局的專科及醫院服務。[38]地區康健中心作為社區基層醫療服務的統籌單位,其角色不應限於社區層面,更可積極與醫管局專科和醫院服務,建立有系統的雙向轉介機制。

綜上所述,政府推動跨界協作雖有一定成果,但仍有不足,在發展混合三種跨界協作模式的地區康健中心時,需解決現有阻力,促進各個界別通力合作,為市民提供優質的基層醫療健康服務。

1 智經於11月1日透過電話訪問錢女士。
2 《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第i頁。
3 同2,第40頁。
4 同2,第3頁。
5 同2,第40及55頁。
6 同2,第40頁。
7 關裕安、陳健華、陳愛英,「『糖尿足』可大可小 瑪嘉烈醫院推及早識別計劃」。取自醫院管理局網站:http://www.ha.org.hk/haho/ho/pad/180725hkejE.pdf,查詢日期2019年10月22日。
8 「成立中西醫結合服務團隊 廣華醫院提供最全面中西醫住院病人服務」。取自東華三院網站:https://www.tungwah.org.hk/newsletter/成立中西醫結合服務團隊-廣華醫院提供最全面中/,查詢日期2019年10月21日。
9 「普通科門診公私營協作計劃 (門診協作)」取自醫院管理局網站:https://www3.ha.org.hk/ppp/gopcppp.aspx,查詢日期2019年10月21日。
10「糖尿科社區資源」。取自港島東健康資源網網站:https://www.healthyhkec.org/resources/dm/community/,最後更新日期2015年10月30日;「營養評估 / 個別諮詢服務」。取自聖雅各福群會網站:https://sjsdiet.sjs.org.hk/?page_id=1192,查詢日期2019年10月21日;「專業團隊」。取自聖雅各福群會網站:https://sjsdiet.sjs.org.hk/?page_id=10,查詢日期2019年10月21日;
11 同2,第46頁。
12 「凝聚醫社力量 踏上健康人生路」。取自智經研究中心網站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/901,最後更新日期2019年10月10日。
13 《增資源 拓渠道 強化香港基層醫療健康》,智經研究中心,2019 年4 月,第8頁。
14 《家庭醫生 照顧身心 醫護夥伴 健康同行 香港的基層醫療發展策略文件》,食物及衞生局,2010年12月,第15頁。
15 《掌握健康 掌握人生 醫療改革諮詢文件》,食物及衞生局,2008年3月,第25至26頁。
16 「公私營協作計劃」。取自醫院管理局網站:https://www3.ha.org.hk/ppp/pppprogrammes.aspx,查詢日期2019年10月21日。
17 同9。
18「審核二零一九至二零二零年度開支預算 管制人員的答覆」。取自食物及衞生局網站:https://www.fhb.gov.hk/download/legco/replies/190410_sfc/fhb-h-c.pdf,查詢日期2019年10月22日,第484頁。
19 註:根據食物及衞生局於2019 年1 月15 日回覆智經的書面查詢。資料來源:同2,第44頁。
20「普通科門診公私營協作計劃參與計劃私家醫生名單」。取自醫院管理局網站:http://www3.ha.org.hk/ppp/Download/446/GOPC%20PPP%20-%20PSP%20List%2020191111.pdf,最後更新日期2019年11月11日。
21 註:《基層醫療指南》搜查顯示在私營及非政府機構醫療機構執業的註冊西醫有2,168項紀錄,惟有個別私家醫生填報的診所地點位於不同位置,故紀錄料有重複。資料來源:「搜尋結果」。取自基層醫療指南網站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/Public/Search/SearchResult.aspx,查詢日期2019年11月12日。
22「普通科門診公私營醫療協作計劃框架及條款及細則」。取自醫院管理局網站:http://www3.ha.org.hk/ppp/Download/884/GOPC%20PPP%20TC%20(CH)%2020191015.pdf,最後更新日期2019年10月28日,第1至2頁。
23 註:根據食物及衞生局於2019 年4月30 日回覆智經的書面查詢。資料來源:同2,第45頁。
24 註:根據食物及衞生局於2019 年4月30 日回覆智經的書面查詢。資料來源:同2,第45頁。
25 註:根據食物及衞生局於2019 年4月30 日回覆智經的書面查詢。資料來源:同2,第45頁。
26 同2,第28至29頁。
27 鄭寶華、陳雅君,「中西醫合璧 講個信字 相輔定相冲?」。取自明報OL網站:https://ol.mingpao.com/ldy/beautystyle/fitness/20141124/1435293803228/中西醫合璧-講個信字,最後更新日期2014年11月24日。
28「中醫中藥發展及中西醫協作計劃」,立法會衞生事務委員會,立法會CB(2)1020/13-14(05)號文件,2014年3月17日,第2至4頁。
29「港島區諮詢委員會中西醫協作先導計劃進展匯報」。取自醫院管理局網站:https://www.ha.org.hk/haho/ho/cad_bnc/HP253.pdf,最後更新日期2016年6月13日;《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第48至49頁。
30「審核二零一六至一七年度開支預算管制人員的答覆」。取自立法會網站:https://www.legco.gov.hk/yr15-16/chinese/fc/fc/w_q/fhb-h-c.pdf,查詢日期2019年10月24日,第90頁;「審核二零一九至二零二零年度開支預算 管制人員的答覆」。取自食物及衞生局網站:https://www.fhb.gov.hk/download/legco/replies/190410_sfc/fhb-h-c.pdf,查詢日期2019年10月22日,第13頁。
31「中西醫協作先導計劃進展匯報」。取自醫院管理局網站:http://www.pmh.org.hk/haho/ho/cad_bnc/HAB_P287_C.pdf,查詢日期2019年10月24日,第6頁。
32「中西醫協作先導計劃第三階段」。取自中醫動網站:http://cmk.ha.org.hk/information-index/news/icwm/Phase3,查詢日期2019年10月24日。
33 同2,第49至50頁。
34《行政長官2017年施政報告》,行政長官辦公室,2017年10月11日,第159段;「葵青區地區康健中心試點計劃」,立法會衞生事務委員,立法會CB(2)1787/17-18(02) 號文件,2018年7月16日,第2頁;「葵青區地區康健中心」,立法會衞生事務委員,立法會CB(2)1864/17-18(01) 號文件,2018年7月16日,第1至2頁。
35 同2,第53及92頁。
36《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第54頁;「中西醫協作先導計劃進展匯報」。取自醫院管理局網站:http://www.pmh.org.hk/haho/ho/cad_bnc/HAB_P287_C.pdf,查詢日期2019年10月24日,第6頁。
37 同2,第55頁。
38 同2,第54頁。