時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2020-01-06 | 《星島日報》

貴多不貴精?! 香港需突破評估醫療服務質素的盲點



如果你是一名病人,求醫時需要呆等個多小時才見到醫生,隨即短短五分鐘便要完成問診,即使想多問幾條問題,醫生也想多說幾句,卻因為太多病人輪候,會面不得不匆匆結束。很熟悉嗎?這樣的故事情節在本港的診所內不時上演。

理想的醫療服務應是質量並重,不應只追逐使用服務的病人數量,病人病情是否得到改善、病人對服務是否滿意等,都需要注重。不過,醫療服務質量的好壞,應以甚麼標準評價?出現問題時,又該向誰問責,以至從何入手改善?要回答這些問題,社會需要一套全面的評估框架和監管制度。

評估框架:架構、過程、結果 三者相輔相成

國際廣泛採用的衞生服務質素評估框架,一般涵蓋「架構」(structure)、「過程」(process)與「結果」(outcome)。[1]「架構」是指衞生體系的組織架構與配套設施,如行政管理、醫護人手;「過程」則針對護理服務所涉及的程序,如作出合適的診斷和治療;而「結果」則着眼於病人健康情況及服務成效,如病人的滿意度和康復程度等(見表一)。[2]

三個層面相輔相成,例如充足的醫護人手及持續的財政資源,是健全「架構」的重要元素,其可推動更優質的醫療服務,有助病人康復,從而得到良好的服務「結果」。另外,三個層面不可偏廢,例如若只着眼「過程」而忽視「結果」,則未能確保服務行之有效;反之,如只斟酌於「結果」,當發現服務質素未如理想或轉差時,則未必能追溯原因。[3]就像本港每年流感高峰期,公立醫院所服務的病人數目,只能局部反映醫療服務的「結果」,但如果不評估服務的「架構」和「過程」,便會忽視值班護士一人要照顧20個病人,以及物資短缺、儀器老化等情況[4],導致無法作出全面評價,自然也難以追溯服務質素欠佳的底因。

近年政府透過基層醫療,即市民在求醫過程的首個接觸點,提供着重全面護理和疾病預防的健康服務,冀提升市民的健康水平。[5]為了令市民更容易了解本港基層醫療健康的發展情況,智經參考逾百份國際文獻,選出六項具理論基礎的評估原則(6-A)作為框架,當中的「監管有道」[6],正正是重視基層醫療健康服務的「評估」與「監管」,以確保服務切合市民所需和安全,資源運用得當和公平。這裏的「評估」,是指透過衡量各種服務指標及進行檢討,以持續改善服務質素;而「監管」即透過政府或第三方機構監察,如立例規管、設立罰則等措施,從而確保衞生服務的問責性。[7]唯有良好的「評估」與「監管」,才可在服務未如理想時向服務提供者問責,及督促其改善服務,否則服務水平將難以提升。[8]

公營服務有兩大問題

本港的公營醫療服務主要由醫管局和衞生署提供[9],醫管局設有多項質素保證及服務評估的工具,如制訂可量化的主要表現指標[10]、醫院認證計劃[11]及兩層投訴機制等,其基層醫療健康服務包括社區健康中心、普通科門診和多個公私營協作計劃,每個項目均設有不同的服務指標和檢討機制。[12]綜合分析之下,現時公營基層醫療健康服務的評估與監察至少有兩大問題。

問題一:評估重量不重質

醫管局不少健康服務僅以服務量為表現指標[13],以醫管局公私營協作計劃中的普通科門診協作計劃為例,醫管局就計劃設有三項產量指標,分別是登記參與計劃的私家醫生、參與計劃病人、積極參與計劃病人的數量,但有關指標過分着眼於工作量,卻未有調查病人對計劃的滿意度、病人健康狀況改善率等可反映服務質素的指標。[14]局方進行的病人經驗調查[15],亦只針對醫院及專科服務,而未有涵蓋基層醫療健康服務。[16]

問題二:忽略評估服務過程

前文提及,評估服務過程對了解服務質素相當重要,有助找出服務不足之處,惟現時公營服務評估未能從服務過程介入,以致未能及早發現當中的問題。[17]以學生健康服務為例,本港所有中、小學生均可透過此服務計劃,每年在衞生署轄下的學生健康服務中心接受一次配合其成長階段的健康評估服務,包括心理健康評估。若中心認為學童有心理健康問題需再作跟進,便會按個案性質轉介到不同的專科或機構。一經轉介後,中心便會暫停跟進,直至下周年檢查時才再檢視。[18]申訴專員公署今年初檢討有關服務的報告指出,這種「下年檢視」的做法並不可取,根本無法得知該些學童的情況,更遑論提供適切支援予學生。[19]若衞生署能着重評估服務過程,應可一早發現以上問題。

私營服務欠持續質素評估制度

至於私營基層醫療健康服務,由於舊有的規管條例只能規管私營醫院和以非牟利診療所,規管範圍狹窄且不合時宜[20],政府於2018年引入新規管條例《私營醫療機構條例》(下稱《私營條例》),冀加強規管私家醫院和其他私營醫療機構,及保障消費者權益。[21]

《私營條例》規管四類私營醫療機構,分別是私營醫院、日間醫療中心、診所及衞生服務機構,這些機構的營辦人須取得相關牌照或豁免書才可營運。在新例下,醫療機構持牌人須為該機構的運作負上全部責任,包括確保機構遵守牌照條件、實務守則等,並設立及執行相關規則、政策及程序。[22]當中的實務守則訂明該類機構在管理、環境設備、服務提供及護理程序等方面須符合的規管標準。[23]

衞生署也正式出版了私家醫院及日間醫療中心的實務守則[24],至於基層醫療健康服務的主要提供者--私家西醫診所[25],暫時只有草擬版本,也未見有如日間醫療中心的實務守則般,要求機構的醫務行政總監實行定期檢討服務質素、臨床表現和成效的系統或程序。[26]

由此可見,私營基層醫療健康服務雖有條例監管,但缺乏一套持續的質素評估制度。[27]另外,《私營條例》下符合特定條件的小型執業診所可獲豁免領牌,純為中醫和其他專職醫療人員執業的處所亦不受其監管,反映條例並未全面監管所有基層醫療健康服務。[28]

基層醫療健康評估 多考慮社會效益更全面

本港正將基層醫療健康的理念化作政策,計劃在原有的基層醫療服務之上,於全港18區成立地區康健中心。[29]要確保所有基層醫療健康服務均用得其所,政府應訂立一套完善兼質量並重的評估制度,去評估基層醫療健康服務的表現。

首先,政府應定期調查和評估服務使用者的經驗及滿意度,如收集長者對衞生署外展服務的意見,以便深入了解服務情況,從而採取改善措施。當局亦應更多注重服務過程的評估,從過程入手,建立整全評估模式。[30]

另外,基層醫療健康服務以預防疾病為重心,透過引導市民使用社區的預防服務,減少他們到醫院求醫。當局應在求醫行為範疇增設量化指標,統計及監測有關基層醫療減低非必要住院或醫護程序的數據,如跟進市民在接受地區康健中心服務前後,使用急症室或住院服務的情況有否得到改善。[31]

至於本港的基層醫療健康服務應以一套怎樣的指標去評估?具體例子可以參考去年9月開幕的葵青區地區康健中心。[32]政府委託香港中文大學負責監察及評估康健中心服務[33],並建議評估以「架構、過程、結果、社會和財政效益」框架(見表二)。[34]

上述的框架不但符合國際標準,更在其之上全面地考慮到社會和財政效益,做到質量並重,除了紀錄服務量,亦能從用家角度評估服務滿意度和健康意識的影響。基層醫療健康辦事處應該借鑒葵青區地區康健中心的經驗,制訂一套全面的質素保證框架,供日後其他康健中心,以至其他基層醫療健康服務統一採用。[35]不能忽視的是,根據框架所作的服務評估,結果應放在太陽底下,公開讓社會大眾一同監察基層醫療健康服務。因為若欠缺透明度,一切只是閉門造車,再多的評估也無法真正做到切合市民所需。

長遠而言,若本港的基層醫療健康服務能設有全面且質量並重的統一框架去評估和監管,將可更有效地監察服務質素,使市民透過享受優質的基層醫療健康服務,共同踏上健康人生路。

1 John Z. Ayanian and Howard Markel, “Donabedian’s Lasting Framework for Health Care Quality,” The New England Journal of Medicine 375(3) (2016), pp. 205-206.
2 Avedis Donabedian, "Evaluating the Quality of Medical Care," The Milbank Quarterly, 83 (4) (2005), pp. 692-695.
3 《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第108頁。
4 梁浩維,「【護士捱義氣〡做到爆煲】病房迫爆狂加床 換尿片慘被非禮 護士怒吼:心灰意冷」。取自壹週刊網站:https://nextplus.nextmedia.com/article/2_650883_0,最後更新日期2019年1月23日。
5 同3,第i頁。
6 同3,第3頁。
7 同3,第107頁。
8 「按六大原則 全面評價基層醫療健康服務」。取自智經研究中心:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/912,最後更新日期2019年11月8日。
9 同3,第21頁。
10 註:醫管局訂有多項可量化的主要表現指標,如醫管局各項服務的服務量、輪候時間、病床住用率、人手狀況等,透過已訂立的表現基準,反映主要措施的成效,和推動服務改善。資料來源:「醫管局檢討督導委員會報告」,食物及衞生局,2015年7月,第58、147至152頁。
11 註:醫管局自2009年起分階段在公立醫院推行醫院認證計劃,按照國際醫療認證機構International Society for Quality in Health Care制訂的評估標準,透過自我評估和外部同行評審,評估醫院的續效以改善服務質素,達標可取得認證資格。資料來源:「立法會六題:醫院認證計劃」。取自政府新聞公報網站:https://www.info.gov.hk/gia/general/201811/14/P2018111400577.htm,最後更新日期2018年11月14日;“Introduction,” Hospital Accreditation, https://accred.ha.org.hk/hosp_accred/default.htm, accessed December 10, 2019.
12 同3,第112至113頁。
13 同3,第143頁。
14 「醫院管理局:公私營協作計劃」,《審計署署長第五十八號報告書》,香港審計署,2012年3月28日,第54及61頁。
15 「醫院管理局展開新一輪病人經驗調查」。取自醫院管理局網站:http://www.ha.org.hk/haho/ho/pad/180719PESStra.pdf,最後更新日期2018年7月19日。
16 同3,第114頁。
17 同3,第143頁。
18 「政府當局對學童心理健康評估的跟進機制」,香港申訴專員公署,2019年3月,第1及3頁。
19 同18,第25至27頁。
20 「立法會參考資料摘要:《私營醫療機構條例草案》」,立法會,立法會FH CR 3/3231/16號文件,2017年6月14日。
21 「私營醫療機構規管」。取自食物及衞生局網站:https://www.fhb.gov.hk/cn/press_and_publications/otherinfo/180500_phf/index.html,最後更新日期2019年9月26日。
22 「新規管制度—常見問題」。取自衞生署私營醫療機構規管辦公室網站:https://www.orphf.gov.hk/tc/regulatory_regime/new_licensing_scheme_faq,最後更新日期2019年10月14日。
23 「診所標準」,衞生署私營醫療機構規管辦公室,2018年1月。
24 「近期更新」。取自衞生署私營醫療機構規管辦公室網站:https://www.orphf.gov.hk/tc/whats_new/recent_updates,最後更新日期2019年10月14日。
25 同3,第26至27頁。
26 「診所標準」,衞生署私營醫療機構規管辦公室,2018年1月;“Code of Practice for Day Procedure Centres,” Department of Health, August 2019, pp. 21, 34 and 44.
27 同3,第116頁。
28 同22。
29 「地區康健中心的背景資料」。取自地區康健中心網站:https://www.dhc.gov.hk/tc/background_information.html,最後更新日期2019年11月6日。
30 同3,第143頁。
31 同3,第143頁。
32 「全港首個地區康健中心正式開幕」。取自政府新聞公報網站:https://www.info.gov.hk/gia/general/201909/24/P2019092400712.htm,最後更新日期2019年9月24日。
33 「招標資料招標公告」。取自食物及衞生局網站:https://www.fhb.gov.hk/cn/tender/190300_evaluation_ktdhc/award.html,最後更新日期2019年8月19日。
34 “Tender for the Provision of Services of the Monitoring and Evaluation Study of Kwai Tsing District Health Centre,” Food and Health Bureau, 2019, pp. 30-37.
35 同3,第144頁。