時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2020-01-20 | 《星島日報》

克服兩大障礙 促進基層醫療跨專業團隊協作



一個人若不幸染病或受傷,或多或少也會懊惱如何找合適的人醫治。如果他有一個信任的家庭醫生,無疑可省卻一點煩惱,但如果他需要轉介予其他專業醫療人員跟進,那麼又要找誰人來醫治?舉例,一名扭傷腳腕的病人,如果獲醫生轉介至物理治療師診治,他從何得知哪位治療師適合自己?或許他會拿着轉介信,靠朋友介紹或自行上網搜尋,「盲摸摸」地選擇[1]--但這顯然不是在掌握足夠資訊下作出的決定。

或許部分香港人對這種情況已習以為常,但其實只要有一個緊密合作的跨專業醫療團隊,作出一站式跟進,病人找到切合所需的護理[2],絕非不可能。意外扭傷,已需要合眾人之力治理。推而廣之,預防和治理慢性病等長達一生的挑戰,更是需要西醫、中醫、護士、物理治療師、藥劑師、放射技師等專業人員協力支援。[3]

在香港,由跨專業團隊在市民求醫的首個接觸點——基層醫療——提供服務,已證實對改善病人健康有顯著成效。以醫院管理局的「健康風險評估及跟進護理計劃」為例,計劃下局方於其普通科門診診所,成立由護士、營養師及藥劑師等醫護人員組成的跨專業團隊,為高血壓和糖尿病病人,提供全面健康風險評估及跟進護理。[4]追蹤計劃的研究發現,有參與計劃的糖尿病者,其病患的相關併發症及總計死亡率,遠比沒有參與計劃者低,而高血壓計劃參與者,其血壓上壓、十年間患心血管病預期風險的下降幅度,均比沒有參與計劃者為多。[5]

上述例子固然令人鼓舞,但要令背景各異的跨專業醫護人員通力合作,也不是想當然的容易。政府正透過於全港18區逐步建立地區康健中心,提供基層醫療健康服務,當中的跨專業團隊,正是來自社區內的不同機構。[6]要令團隊成員合作無間,社會至少需要克服兩大挑戰。

挑戰一:《基層醫療指南》資訊功能不足 難發揮轉介作用

如上所述,假如市民身體出了毛病,其求醫過程的一大難題,是如何覓得充分資訊,以找到合適的醫護人員。在香港,政府編制的《基層醫療指南》(下稱《指南》),理論上可以提供協助。《指南》是一個電子資料庫,囊括社區內基層醫療服務提供者的執業資料及專業資格的資訊,旨在方便公眾和醫護人員,查閱社區內不同專業基層醫療人員的執業資料,同時通過互通資訊,促進跨專業團體中不同服務提供者的協調[7],例如方便他們轉介病人接受其他醫護服務。

可惜的是,至今《指南》在資料和功能方面仍有很多不足,仿如多年前極為簡單的醫護版本Openrice,使其難以發揮應有功能。首先,《指南》只提供西醫、牙醫和中醫的資料,而沒有涵蓋基層醫療的其他醫護專業。雖然政府於2010年推出《指南》時,曾表示會分階段為護士、專職醫療人員和其他醫療服務提供者編製分支指南[8],惟至今政府仍未有計劃擴展《指南》至其他醫療專業人員。[9]

其次,即使是《指南》計劃涵蓋的醫療專業人員,也不見熱衷加入。2017年已登記加入《指南》的西醫、牙醫及中醫數量,分別只佔其註冊人數的11.9%、17.0%及18.5%,比例皆不足兩成。一些中醫和西醫接受智經訪問時,也表示不熟悉及無意欲加入《指南》。[10]

就算仍有部分醫療專業人員加入,但《指南》提供的資訊是否足以協助市民和醫護人員作出選擇,也頗有疑問。《指南》上基本列明醫生、牙醫和中醫的姓名、性別、執業處所地址、電話、其所參與的政府基層醫療資助計劃,以及其於所屬界別醫務委員會的註冊號碼。[11]雖然部分登記者還會詳細地提供其專業資格、參與持續進修狀況、應診時間、所提供的服務種類、一般診症費用、收費方式、是否有視光師、物理治療師等合作的基層醫療團隊成員,惟未必每個登記者均有提供[12],某程度上削弱了《指南》的參考價值。

資料有欠全面,固然不足,功能單一,也是致命傷。現時《指南》只有搜尋功能,但坊間的醫療服務資訊平台,功能早已不限於讓用家搜尋醫護人員資訊,還會提供各類醫療資訊文章和短片,以至網上即時預約服務。[13]相比之下,《指南》的功能難免落後於人。

誠然,政府設立《指南》的初衷,絕對值得社會肯定,因其不僅有助推廣家庭醫生概念和跨專業基層醫療團隊模式,還可鼓勵服務提供者提升專業水準(《指南》中的醫護人員均符合持續培訓要求,有一定的質素保證)。然而,若要充分發揮《指南》的作用,當局必須詳細檢討,考慮提供更多元化的內容,以至提升其實用性,例如增設網上預約功能、評分機制等,完善後配合具效益的推廣和宣傳,這樣才可以發揮指南的真正功效,吸引市民和醫護人員使用,亦方便醫護人員協調轉介病人接受其他醫療服務。[14]

挑戰二:醫護團隊協作 權責不清易釀衝突

除了克服資訊流通的障礙,如何促成基層醫療團隊中各專業人員通力合作,而非各自為政,是另一項挑戰。以照顧長者的健康為例,長者會因為患有多種並存疾病,而產生複雜的護理需要,需接受多種護理,牽涉到跨專業的醫護人員。[15]在護理過程中,基層醫療團隊內部以及團隊和團隊之間,有機會因溝通不足而發生衝突,例如就病患的護理方案出現分歧,這不但可能阻礙團隊運作,降低團隊效率,更有機會影響患者的護理。[16]

有針對加拿大基層醫療服務團隊的研究指出,跨專業醫護團隊發生衝突,主因是成員間不了解對方的執業範圍及責任承擔。研究訪問了16個跨專業基層醫療團隊,發現成員並不清楚團隊內各人的任務,到底誰應該負責甚麼,而誰又不應做甚麼。他們又未必完全認識其他專業界別成員的實際工作範圍,會質疑別人是否適宜擔當部分工作,尤其當雙方的職責可能重疊時,更容易產生衝突。另外,責任誰屬亦是較易引發衝突的原因,有家庭醫生會認為自己應該為團隊負上最終責任,但其他醫護人員或覺得應各自為各自的工作負起責任。[17]

上述研究反映了基層醫療跨專業團隊合作,必須釐清團隊中各人的職能、分工和責任,讓團隊對其他成員的工作有一定認識,護理過程中亦要加強團隊溝通,確保有效協調服務。要達到以上目標,其中一個值得考慮的方案是制訂團隊協作手冊,介紹基層醫療健康團隊的概念,與各團隊成員的角色,並列舉世界各地優秀例子及運作原則,供團隊成員通用參考,從而建立一套清晰的團隊合作機制。[18]

編制操作手冊 釐清各醫護專業角色

其實現時官方已制訂四份參考概覽予基層醫療的醫護人員參考,以助他們在社區內提供持續、全面和以實證為本的護理。惟四份參考概覽均是針對特定病症或年齡群組而定,即糖尿病、高血壓、兒童及長者,並且內容主要圍繞臨床治療及健康管理的方案,未涉及團隊運作與協調機制。[19]以《長者護理參考概覽》為例,其內容核心為向長者提供預防護理的建議,以及如何及早識別治理常見的長者健康問題。[20]而基層醫療是主張全面護理、覆蓋全民的服務[21],不只限於個別病症及群組,故有必要就整體基層醫療服務,訂立一套通用協作手冊。

在全港18區陸續設立的地區康健中心,便是由護士出任護理統籌主任一職,負責跨專業團隊的統籌,並與私家醫生互相配合,協助市民獲得連貫、全面與可及的預防護理服務,可說是家庭醫生的最佳拍檔。[22]以此職為例,香港可以編制操作手冊,引述研究和案例,說明護理統籌員在護理過程中的重要性,並詳細列出其角色及職能,包括需要與患者建立積極的護理關係、持續作為患者及其他專業護理人員之間的主要接觸點、負責制訂護理計劃並確保介入治療按既定程序完成,以及與患者合作監察和審查護理計劃和商定理想成效,並評估結果。[23]

除了提供協作指引,當局亦應引入團隊自評機制,並在康健中心試行,利用問卷調查形式,透過一些評估指標,收集團隊成員對服務及各方協作的意見,包括各成員的角色和功能、職責執行、團隊信任程度,以確保協作手冊建立的機制能夠持續有效地促進團隊協作。[24]

基層醫療健康服務的成功,有賴跨專業團隊的通力合作。政府必須提供合適的配套措施,讓基層醫療跨專業團隊的協作事半功倍,為市民提供以人為本的預防性全面護理,實現全民健康的願景。

1 「物理治療 559 位」。取自醫德網網站:https://www.edr.hk/speciality/physiotherapist,查詢日期2019年12月4日。
2 《家庭醫生 照顧身心 醫護夥伴 健康同行 香港的基層醫療發展策略文件》,食物及衞生局,2010年12月,第ii頁。
3 《家庭醫生 照顧身心 醫護夥伴 健康同行 香港的基層醫療發展策略文件》,食物及衞生局,2010年12月,第21頁;「基層醫療及家庭醫生的概念」。取自基層醫療統籌處網站:https://www.fhb.gov.hk/pho/tc_chi/careyou/concept.html,最後更新日期2018年1月31日。
4 「醫療服務改革 - 共同護理計劃」,立法會衞生事務委員會,立法會CB(2)1015/09-10(03)號文件,2010年3月8日,第6頁。
5 《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第60頁。
6 「地區康健中心的主要功能及特色」。取自地區康健中心網站:https://www.dhc.gov.hk/tc/key_functions_and_features.html,最後更新日期2019年11月6日。
7 同2,第23頁。
8 同2,第23頁。
9 同5,第58頁。
10 同5,第58及147頁。
11 「基層醫療指南快速搜尋示範」。取自基層醫療指南網站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/PCD_Public/Demo/PCD_PE_PDF_QuickSearch_tc.pdf,查詢日期2020年1月6日。
12 「王震宇」。取自基層醫療指南網站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/Public/Search/ViewDetails.aspx?dp=00804185&p=RMP&l=TC,最後更新日期2015年4月13日;「王必思」。取自基層醫療指南網站:https://apps.pcdirectory.gov.hk/Public/Search/ViewDetails.aspx?dp=00056669&p=RMP&l=TC,最後更新日期2019年10月16日。
13 「隨時隨地約見您的醫生」。取自FindDoc網站:https://www.finddoc.com/,查詢日期2019年12月4日。
14 同5,第147頁。
15 《香港長者護理參考概覽-長者在基層醫療的預防護理》,基層醫療概念模式及預防工作常規專責小組,2018年12月,第18至19頁。
16 Judith Brown et al., “Conflict on interprofessional primary health care teams – can it be resolved?”, Journal of Interprofessional Care 25 (2011), pp. 4 and 5.
17 同16,第5至6頁。
18 同5,第146頁。
19 「參考概覽」。取自基層醫療健康辦事處網站:https://www.fhb.gov.hk/pho/tc_chi/initiatives/frameworks.html,最後更新日期2019年11月8日;《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第146頁。
20 同15,第2至5頁。
21 同5,第i頁。
22 同6。
23 “MDT Development - Working toward an effective multidisciplinary/multiagency team,” NHS England, January, 2014, pp. 16 and 17.
24 同5,第146至147頁。