時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2020-06-17 | 《經濟日報》

疫症下的新常態:遙距醫療的挑戰



過去數月,為數不少的病人為了防範新型冠狀病毒,未能適時到醫院、診所覆診治療,令透過視像通話隔着屏幕求醫,一時間盛行起來。雖然隨着新冠肺炎疫情緩和,醫院管理局(醫管局)正分階段恢復因疫情而暫停的非緊急服務[1],惟要平衡感染風險和回復正常服務,醫生透過打電話、視像通話等遙距醫療(telemedicine,又稱遠程醫療)方式診治病人,相信仍會成為新常態。檢討近月的經驗,遙距醫療在香港應如何推廣開去?

未能按時覆診取藥 患者憂病情惡化

受疫情影響,不少病人均未能適時得到診治。醫管局自2月中起,為了降低醫院內交叉感染的風險,以及集中資源抗疫,因而暫停了非緊急的手術和臨床檢查[2],令過半普通科和專科門診覆診需要改期。[3]而社聯3月時就「使用醫療或社會服務」進行問卷調查,成功訪問了1,169名市民,當中近八成受訪者為需定期服藥或覆診的長期病患者。在疫情期間,他們當中有六成因為擔心受感染,而減少到醫院或診所覆診、取藥,有一成人甚至完全沒去過醫院或診所,部份受訪者認為對其病情有影響,並擔心病情會因此而惡化。[4]

為了病人的健康,各類醫療服務需逐步回復正常。但本港疫情陰霾未散,醫療服務正進入與疫症並存的新常態,需要作出改變,推展遙距醫療是可考慮方向之一。根據世界醫學協會的定義,遙距醫療是指遠距離的醫學執業,有關的介入措施、診斷、治療決定和隨後的療程建議,均是基於透過電訊系統傳輸的病人數據、文件及其他資料而決定,範圍包括對病患進行遙距治療、醫生之間及和其他醫護專業人員之間透過電訊系統合作、監察病人狀況,以及向公眾傳送服務或健康教育資訊。[5]

醫管局行政總裁高拔陞早前在網誌表示,面對反覆的疫情,要逐步恢復暫緩的非緊急服務,必須在感染控制、人流管理、求診流程等方面重新部署,例如善用科技進行遙距醫療,讓醫生為一些無需進行檢查的病人覆診,從而減低醫院人流。[6]社聯也建議政府開拓遙距醫療系統,包括遙距診症、配藥及取藥、護理等治療系統。[7]

透過視像通話求醫

事實上,在疫情期間,公私營醫療機構已開始提供遙距治療的服務。當中醫管局九龍東聯網3月時推行「遙距診症先導計劃」,為六個部門病情穩定及無須大量身體檢查的病人,安排視像診症,截至4月初,有32名病人試用,近半來自耳鼻喉科。[8]另外,該局轄下職業治療師和言語治療師,亦有利用多種方式遙距治療病人,其中職業治療師會透過電腦系統,為病人度身訂造治療處方,直接傳送到病人手機上該局的官方應用程式,讓病人跟着程式中的短片訓練,職業治療師也會透過電話及視像會議,支援及監察病人治療進度。[9]

私營醫療方面,也有私家醫院在疫情期間為病人提供視像諮詢醫生服務,完成後經電郵發送醫生紙[10],亦有醫療公司推出手機程式,讓病人預約視像診症,處方藥物則於診症當天速遞上門。[11]

雖然本港部分公私營醫療機構已開始進行遙距治療,但普及與否,仍視乎一些問題能否妥善解決。

問題一:實務指引欠清晰

第一個問題,是如何為遙距醫療的執行方式訂下標準。香港醫務委員會於去年12月發出《遙距醫療實務道德規範指引》(下稱《指引》)[12],列明醫生使用遙距醫療取代傳統的醫療服務和建議時,完全有責任滿足所有法律和道德要求,而以面見方式會診的護理病人標準,同樣適用於遙距醫療。[13]此外,在取得病人同意、處方、醫療紀錄及病人私隱和保密方面均有規定。[14]

遙距醫療始終在診症治療上有不少限制,身體檢查如聽肺部、照X光,或打針等情況,無法在網上處理。[15]《指引》指示醫生,判斷使用遙距醫療與否,取決於臨床情況和臨床目標,以及所應用的遙距醫療技術是否合適。[16]不過西醫工會會長接受傳媒訪問時稱,《指引》沒列明哪些疾病或在何種情況下,可用遙距方式為病人診治,不少醫生擔心容易違反專業守則,故不敢提供遙距診症服務。就此,醫委會回覆傳媒時,指出醫生必須遵照《香港註冊醫生專業守則》及《指引》,考慮病人最佳利益再作專業判斷,但未回應具體準則。[17]另外,翻查衞生署的《私家醫院實務守則》,當中對私家醫院使用遙距醫療的條文,亦偏向原則性為主。[18]

有律師指出,在其他司法管轄區,會訂明准許使用遙距醫療的特定情況,例如中國內地明確規定,使用遙距醫療一般限於部分常見病及慢性病,像是皮膚病、慢性高血壓等,而醫生必須曾經面對面診治過患者,才可改用遙距方式診治。[19]與之相比,《指引》僅「建議」醫生在使用遠程醫療或首次開藥之前,最好先和病人進行面對面的會診。[20]

為釋除醫生的憂慮,本港可考慮制訂更清晰的遙距醫療執業指引。以澳洲新南威爾士州為例,當地政府轄下臨床創新局(The Agency for Clinical Innovation)出版的遙距醫療執業指引,內容列明在急救服務、緊急服務、入院病人、非入院病人,以至間接和非臨床服務等不同情況之下,進行遙距醫療時的可行方式和所需設備,例如在門診或社區診所為非入院病人提供多種遙距醫療服務模式;醫療機構的醫護人員與在私人場所(包括住所或辦公室)的病人,進行遙距醫療會議;又或多間醫療機構的醫護人員聯合利用遙距醫療,為在家的病患進行跨學科臨床審查或病例會議,適用的醫學範疇包括老年病學、精神病學、物理治療、傷口檢查及糖尿病診治等。[21]

該指引又列出,遙距醫療臨床工作流程的八個步驟。首先要為患者選擇合適的遙距醫療模式,如要視像會議前,要先確定病人能否得到合適的視像裝置;並要決定所有參與者進行遙距醫療服務的地點、所需的軟硬件配套,安排會診及預約所需的資源;如果不熟悉遙距醫療,則應提前到達作測試,或預早安排技術支援。[22]

問題二:何處取藥?

另一項要處理的,是病人的配藥問題。在疫情期間,雖然醫管局已安排快將耗盡藥物的病人,親身或委託親友到醫院藥房取藥[23],不過病人卻可能由於身體狀況不容許又或害怕感染,而無法親身到醫院或診所。

為了方便病人取藥,官方和民間也有提供其他取藥途徑。醫管局自4月中跟大型個人護理產品連鎖店的藥劑部門合作,讓七間指定公立醫院專科門診的合資格病人,到連鎖店各區的指定分店,同意及授權對方查閱醫健通紀錄後,可委託連鎖店派人到公立醫院代為取藥,病人付50元作為取藥及藥劑服務費用,便可在分店取回藥物,並接受駐店藥劑師教導正確的用藥方式。[24]

此外,上文提及有遙距醫療公司會在診症後當天內,將藥物以速遞形式送到病人手中,運費由病人自行支付。[25]其實醫管局亦正研究,長遠與物流公司合作送藥上門,病人只需付合理運費。[26]

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另一個可行辦法是利用社區藥房,方便病人就近取藥。政府為了提高公眾健康管理意識、加強疾病預防,並改善社區醫療及復康服務,計劃陸續在全港18區建立地區康健中心(下稱中心),而中心團隊成員包括藥劑師。[27]若日後醫管局遙距診症服務發展成熟,政府可考慮由地區康健中心擔當社區藥房。病人接受醫生的遙距診治後再到中心,中心藥劑師則透過病人的電子健康紀錄,獲取醫生開出的藥物處方,再開藥及教導病人使用。

問題三:數碼鴻溝

最後的問題,關乎病人對資訊科技的掌握。遙距醫療對軟硬件有一定要求,例如視像通話診症,除了醫患雙方要具備帶有鏡頭的桌上電腦、智能手機或平板電腦,同時必須有足夠網速,支持穩定的視像通話。[28]但社會上存在數碼鴻溝,並非每名病人同時具備以上的條件,尤其是基層家庭,家中未必有上網服務。智經早前撰文探討本港發展網上學習的困難,便指出有基層家庭無力負擔寬頻月費,或受到居所環境所限,無法享受較優質的網絡服務。[29]即使用手機數據,這些家庭或只能光顧限速數據計劃[30],而限速上網會令視像通話傳輸不穩定。[31]雖然政府已經與公私營機構合作提供免費WiFi服務,但2018年審計報告指出其部分場地的網速緩慢,38%的熱點下載速度低於三兆比特(Mbps),部分甚至無法連線。[32]

另一方面,部分病人特別是長者,未必掌握視像通話的用法。公立醫院因疫情全面停止住院病人探訪安排,長期住院的病人久久未能與家人見面。雖然部分醫院已安排特別需要的病人,在醫護人員協助下,通過視像電話與家屬見面[33],但過程不時遇上技術阻礙,例如家屬不知道如何接聽視像通話,或沒有安裝有視像通話功能的應用程式,需要多花時間教導。[34]

醫管局在清理積壓的覆診個案、擴大視像診症服務的初期,可考慮將病人分流,讓軟硬件齊備,並熟悉使用視像通話應用程式的病人,直接求診;其他病人則先接受視像診症的教學,亦可預先確認病人的親友,能否在指定遙距診症進行時,從旁協助病人解決技術問題。

未來一段日子,隔着屏幕看醫生,相信會逐漸成為本港醫療服務的新常態。醫學界和社會應汲取是次疫情的經驗,設法改善遙距醫療的執行細節,讓遙距醫療在廣泛應用的同時,能夠確保病人得到最適切的醫療服務。當更多醫護人員能夠提供遙距診症服務,而部分接受程度較高的病人亦習慣這種新模式,待疫情過去,遙距醫療才能在港繼續發展。

1 〈醫院求診流程新安排 減低病毒傳播 公立醫院逐步重啟非緊急服務〉,《成報》,2020年5月5日,A11頁。
2 「集中資源同抗疫   保護醫護和病人」。取自醫院管理局網站:https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=254946&Lang=CHIB5&Ver=HTML,最後更新日期2020年2月13日。
3 「醫管局:將大減少專科和普通門診覆診服務」。取自信報網站:https://www2.hkej.com/instantnews/current/article/2374539/醫管局%3A將大減少專科和普通門診覆診服務,最後更新日期2020年2月10日。
4 「『疫情下弱勢社群的生活狀況調查』」。取自香港社會服務聯會網站:https://www.hkcss.org.hk/「疫情下弱勢社群的生活狀況調查」/,最後更新日期2020年4月16日;「齊集資源 疫境自強」,香港社會服務聯會,2020年4月16日,第9、28及29頁。
5 “Ethical Guidelines on Practice of Telemedicine,” The Medical Council of Hong Kong, December 2019, p. 1.
6 「面對新常態 兩手準備抗疫」。取自醫院管理局網站:https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=255638&Lang=CHIB5&Ver=HTML,最後更新日期2020年4月17日。
7 「齊集資源 疫境自強」,香港社會服務聯會,2020年4月16日,第39頁。
8 〈九東聯網推遙距覆診〉,《明報》,2020年4月6日,A06頁。
9 「善用資訊科技遙距治療助病人康復」。取自醫院管理局網站:https://www.ha.org.hk/haho/ho/pad/200318TMHC.pdf,最後更新日期2020年3月18日。
10 「視像諮詢醫生服務」。取自明德國際醫院網站:https://www.matilda.org/zh/about/news/1302-consult-our-physicians-by-video-call-chi,查詢日期2020年5月13日。
11 「無論您身在何處,都可以睇醫生」。取自DoctorNow網站:https://app.doctornow.hk/,查詢日期2020年5月13日;「信諾香港推出遠程醫療服務及人工智能新技術」。取自信諾網站:https://www.cigna.com.hk/iwov-resources/docs/zh-hant/about-cigna/news/Media-Alert-Cigna-Hong-Kong-launches-Telemedicine-and-new-AI-Solutions-TC.pdf,最後更新日期2019年4月30日。
12 同5。
13 同5,第2頁。
14 同5,第4至6頁。
15 黃智斌,「【LA直擊】封城改變生活習慣 美國流行網上應診」。取自蘋果日報網站:https://hk.appledaily.com/us/realtime/article/20200429/60881286,最後更新日期2020年4月29日。
16 同5,第4頁。
17 胡靜嫻,〈遙距診症指引不足 私醫憂違專業守則〉,《晴報》,2020年5月5日,P04頁。
18 「私家醫院實務守則」,衞生署,2019年6月,第76頁。
19 David A. Ellis, “Telemedicine – Necessity Is the Mother Of Adoption – But Barriers Remain,” Mayer Brown, https://www.mayerbrown.com/en/perspectives-events/publications/2020/04/telemedicine-necessity-is-the-mother-of-adoption-but-barriers-remain, last modified April 27, 2020.
20 同5,第3及5頁。
21 “Telehealth in practice guide,” Agency for Clinical Innovation, March 2020, pp. 13-15.
22 同21,第16頁。
23 「公立醫院『緊急應變級別』下專科門診應診安排」。取自醫院管理局網站:https://www.ha.org.hk/haho/ho/cc-Wuhan/Arrangement_SOP_tc.pdf,最後更新日期2020年4月27日。
24 「公立醫院取藥服務」。取自萬寧網站:https://www.mannings.com.hk/zh-hk/promo/mcp,查詢日期2020年5月14日;郭家穎,「【新冠肺炎】醫管局:社區藥房可提供取藥服務 以方便7間公立醫院專科門診病人和家屬」。取自TOPick網站:https://topick.hket.com/article/2619415/,最後更新日期2020年4月16日。
25 「無論您身在何處,都可以睇醫生」。取自DoctorNow網站:https://app.doctornow.hk/,查詢日期2020年5月13日;「如何使用DoctorNow」。取自DoctorNow網站:https://app.doctornow.hk/pages/usage,查詢日期2020年5月14日。
26 〈加強「HA Go」App約診 研送藥到家〉,《香港經濟日報》,2020年5月26日,A11頁。
27 「地區康健中心的背景」。取自地區康健中心網站:https://www.dhc.gov.hk/tc/healthcare_service_providers.html,最後更新日期2020年1月24日。
28 孔祥威,〈疫情催化下 遠距醫療趁勢而起〉,《香港01周報》,2020年5月11日,B01至B04頁。
29 「在『疫』境中學習 移師網上尚欠甚麼?」。取自智經研究中心網站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/971,最後更新日期2020年4月27日。
30 周滿鏗,「【停課不停學】網上學習背後 基層家庭去親友家借Wi-fi做功課」。取自眾新聞網站:https://www.hkcnews.com/article/28056/停課-武漢肺炎-網上學習-28058/,最後更新日期2020年3月20日。
31 「當無限上網遇上384Kbps 之『Load 二氧化碳』?」。取自報價鴨網站:http://www.quoquoapp.com/index.php?route=module/app_news&id=329,最後更新日期2020年2月18日。
32 「政府資訊科技總監辦公室推動社會各界更廣泛應用資訊科技的計劃及項目」,《第七十號報告書(二零一八年四月)》,香港審計署,2018年4月,第33頁。
33 「公院暫停探病助降感染風險」。取自政府新聞網網站:https://www.news.gov.hk/chi/2020/02/20200220/20200220_165659_561.html,最後更新日期2020年2月20日。
34 《「疫」行者》,《星期日檔案》,無綫新聞,香港,2020年3月22日。