時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2020-06-15 | 《星島日報》

引海外經驗 反思疫情下的基層醫療發展



新冠肺炎肆虐,為了集中資源應對疫情,醫院管理局(醫管局)於年初已陸續減少預約手術和檢查等非緊急服務,覆診服務也一度延期。[1]雖然醫管局正研究恢復部分服務,但因疫情積壓下來的候診個案已超過1,000宗[2],市民看病恐怕要輪候更多的時間。

公院非緊急服務延後

新冠肺炎在全球爆發,香港至今已累計過千宗確診個案。[3]在疫情之下,公營醫療系統的資源更見緊絀,一些預約手術、例行內窺鏡、腸鏡、心臟等檢查,以及逾半專科門診、專職醫療診所和普通科門診的覆診日期,亦一度需要延後[4],不少病人憂慮會影響病情。

其中,癌症病人由於抵抗力較弱,被視為感染新冠肺炎的高危人士[5],而因應疫情愈趨嚴重,部分癌症病人需要延遲覆診。八年前確診罕見癌症「腺樣囊性癌」的歌手李明蔚接受傳媒訪問時表示,受到疫情影響,到醫院覆診時間需要推遲一個半月。[6]

病人憂感染不敢到醫院覆診 部分患者被迫停藥

與此同時,不少長期病患者因擔心受感染,也不敢到醫院覆診或取藥,令人擔心會延誤治療。早前就有報道指,有患高血壓、需要長期服藥的病人,因疫情嚴重而不敢前往醫院覆診,寧願暫時停藥,見步行步。[7]

雖然早前英國一份研究指出,冠狀病毒是透過結合在細胞上的血管張力素轉化酶2(ACE2)進入人體,而高血壓及糖尿病患者所服用的藥物會增加體內的ACE2,或因此增加他們感染冠狀病毒的風險8;另有美國學者的研究指出,常見的血壓藥物或有機會令新冠肺炎症狀惡化9,然而,香港醫院藥劑師學會提醒,現時並無臨床證據支持上述研究結果,認為病人不應貿然停藥,否則病情惡化,或會增加死亡風險。[10]

基層醫療有助社區防控

政府削減公立醫院非緊急服務,旨在紓緩醫院壓力,集中資源應對疫情,但同一時間卻影響非疫症病人。其實不少非緊急服務,本來都可以在社區提供,有醫生就提出可由診所進行部分小手術,包括皮膚活檢、淋巴結切除活檢、口腔內組織活檢和淋巴抽針檢查等,病人一般在手術後當天就可以回家療養。[11]

部分新冠肺炎的防控工作,同樣可以由社區內的基層醫療團隊處理。基層醫療是市民在一個持續醫護過程中的首個接觸點,服務着重健康教育、疾病預防及慢性病管理。[12]而基層醫療衞生機構,則是衞生健康服務體系的第一層,是做好社區疫情防控和及早把關的重要基礎,包括在面對緊急情況時,家庭醫生和基層醫療團隊能夠在早期發現病例,以及進行公共健康教育,改善大眾對疫情風險的了解和認知,並可以通過與政府和領導者的協商和銜接,以準確和真實的方式告知公眾疫情風險,從而降低傳播風險。[13]

然而,即使政府在去年《施政報告》已增撥資源成立地區康健中心,在今次的疫情當中,中心也為街坊提供網上健康資訊及派發口罩等物資,但始終未能有效分擔公立醫院的工作,甚至一度關閉。[14]社會有必要因應其發展障礙,作出改善。智經近日發表研究報告,詳盡探討了英格蘭、澳洲、新加坡、加拿大、荷蘭、以色列和中國內地發展基層醫療的經驗,當中不少都能為發揮本港基層醫療的潛力帶來啟示,在新冠肺炎加重醫療系統負荷的當前,尤其值得參考。

障礙一:電子病歷未能廣泛使用

為應對今次疫情,民間不少有心人紛紛組織起來,希望利用個人的專業,幫助受影響的病人。如上文提到,香港有不少病人因為疫情無法到公立醫院覆診及取藥。有見及此,一班藥劑師和醫生組成聯盟,為這些病人提供義診及免費臨時藥物,以解燃眉之急,但前提是病人需預先登記電子病歷系統「醫健通」,醫生才能根據「醫健通」上的藥物處方紀錄,為病人提供藥物,而且病人需前往參與此計劃的私家診所就診,再由社區藥劑師根據處方配藥。[15]

但值得留意的是,目前在私營界別,有三分之二的私家診所尚未連接「醫健通」,導致公私營電子病歷變相未能互通。[16]截至2019年6月底,自願登記使用醫健通的市民也僅有約106萬名,只佔全港人口約14%。[17]在參與率均未如理想的情況下,難免影響上述計劃的效果。

根據智經的研究,目前不少國家都關注到電子病歷系統的重要性。以以色列為例,當地四間保健基金組織均設有電子病歷系統,涵蓋所有家庭醫生、專科醫生、化驗人員及藥房等,他們可以互通有關病人的資料,讓社區及醫院的病歷可以無縫流通。以上述的配藥服務為例,若本港的電子病歷系統獲廣泛使用,醫生和藥劑師便可全面掌握病人的資料,惠及的病人也更多。

 

 

電子病歷除了有助治療,對於醫療政策及醫療科技發展同樣重要。以色列政府致力整合醫院的資料庫,系統記錄了幾乎全部國民的健康數據,為制訂公共衞生政策建立數據基礎。[18]本港醫管局去年4月啟動大數據分析平台,讓獲選的研究項目使用醫管局數據進行研究,平台包含大量病人的病歷,旨在透過數據分析制定醫療政策,促進生物科技研究,以及改善臨床醫療服務。不過,首批獲選的項目只有六個[19],仍有不少發展空間。

障礙二:市民健康意識水平不足

要對抗疫症,個人健康意識乃重要一環,惟新型肺炎疫情並不如數月前嚴峻,不少市民已開始鬆懈,街上人流增加之餘,亦有市民選擇在公共場所不戴口罩。[20]這除可歸咎於抗疫疲勞,亦可能與港人向來對疾病預防不夠重視有關。

正如上文所言,基層醫療是市民在醫護過程中的首個接觸點,服務涵蓋健康教育、疾病預防,理應可在疫情中發揮教育市民等作用。但根據2014/2015年度衞生署的調查,本港逾五成半(55.9%)市民沒有家庭醫生,另外超過六成市民(62.4%)未有定期檢查身體的習慣。[21]大部分香港人生活節奏急速,求醫習慣難免以便利為先,未必明白長期使用同一家庭醫生服務對協助管理健康的好處。而在購買醫療保險方面,港人亦普遍仍未接受對醫療服務專項供款。[22]

疫情之下,多間保險公司均就新冠肺炎提出額外保障及理賠措施,包括提供額外住院現金保障、延長繳交保費寬限期等,為投保人士提供多一層保障。[23]不過,有保險公司去年就港人的醫療開支進行意見調查,當中近三成受訪者未有購買個人醫療保險,若以政府公布的人口比例推算,即逾170萬港人未有購買醫保。而在未有投保的港人中,四成男士及超過三成女士表示,沒有多餘錢投資在醫療保險上,亦有人寧願買車、買樓、旅遊及購物也不願意購買醫保。[24]可見部分港人不投保並非基於經濟問題,而是缺乏為健康綢繆的意識。

但在實行強制私人醫療保險的荷蘭,情況卻完全不同。在2006年該制度推出之前,荷蘭已近乎全民購買醫保。2007年的一項調查發現,當地超過八成(83%)國民認同「每個人都有需要參加一項保險計劃,以應付醫療需要」的說法。2018年,約85%的荷蘭人有購買附加醫保,用於牙科護理和物理治療等需要,可見當地國民普遍會自覺地防患於未然。[25]

而為了提高國民的健康意識,荷蘭在2008年實施《公共衞生法》,透過立法確保中央及地方政府履行職責,促進國民健康和預防疾病,荷蘭政府會向特定群組提供免費健康檢查服務,包括癌症篩查、產前和產後檢查以及全國流感預防計劃,其中癌症篩查會由政府主動向市民發出邀請書進行檢查,藉以協助國民識別疾病早期症狀,從而及早治療和促進健康。[26]

本港現時亦有類似措施,例如政府推出的大腸癌篩查計劃,便讓50至75歲的市民可以與參與計劃的基層醫療醫生會面,在了解個人身體狀況及病歷後,申請檢驗。[27]政府會為參與者提供部分資助,醫生可以在提供大腸鏡檢查基本服務時向參加者收取不多於1,000元的額外費用。[28]雖然計劃與荷蘭的免費服務不同,或會令經濟能力較差的市民卻步,但對於提高市民的健康意識,仍有一定幫助。

其實即使沒有疫情,公營醫療系統已不勝負荷,要有效地將病人分流,以及減輕市民對公營醫療系統的依賴,發展基層醫療是重要一步。面對疫情,政府應加快腳步,改善本港的醫療服務。

1 「醫管局進一步削非緊急服務」。取自政府新聞網網站:https://www.news.gov.hk/chi/2020/02/20200215/20200215_172614_400.html,最後更新日期2020年2月15日。
2 石嘉盈,「疫情影響 公院逾千候診個案積壓 耳鼻喉眼科骨科成重災區」。取自晴報網站:https://skypost.ulifestyle.com.hk/article/2635276/,最後更新日期2020年5月6日。
3「【持續更新】香港新型冠狀病毒肺炎確診個案追蹤」。取自Now新聞網站:https://news.now.com/home/local/player?newsId=379456,最後更新日期2020年4月8日。
4 同1。
5 潘冬平,「肝膽相見:新冠肺炎疫情對癌症病人的衝擊」。取自蘋果日報網站:https://hk.appledaily.com/local/20200327/Y3H4Y4NZ2QNWR53QNFW3SRF24E/,最後更新日期2020年3月27日。
6 陳昊淋,「【生命鬥士】在家防疫覆診延遲個半月 李明蔚走過抗癌路8年永不言棄」。取自TOPick網站:https://topick.hket.com/article/2613522/,最後更新日期2020年4月8日。
7 呂麗嬋,「【聽我講】疫潮下公院病人無藥拎 醫生藥劑師化身施藥救兵」。取自蘋果日報網站:https://hk.appledaily.com/local/20200312/IYWSCVGI3UZ2RXDLO7EJFDSF3A/,最後更新日期2020年3月12日。
8 Lei Fang, George Karakiulakis, Michael Roth, “Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?,” The Lancet Respiratory Medicine 8, (4) (2020), e21;「【武漢肺炎】科學家:血壓藥及糖尿病藥可能增感染風險 但患者別貿然停藥」。取自蘋果日報網站:https://hk.appledaily.com/international/20200317/2UZVHA5IR37GPB22C2BXXSKWA4/,最後更新日期2020年3月17日。
9 “ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19,” EurekAlert!, https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-03/lsuh-aia032120.php, last modified March 23, 2020.
10 「心血管疾病患者屬高危 藥劑師學會:勿貿然停服藥」。取自巴士的報網站:https://www.bastillepost.com/hongkong/article/6227666,最後更新日期2020年4月6日。
11 王芷瑩,「【皮膚癌手術】新冠肺炎令醫院非緊急手術延期 醫生:診所可進行大部分皮膚癌手術」。取自TOPick網站:https://topick.hket.com/article/2604521/,最後更新日期2020年4月3日。
12 《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第i頁。
13 李國棟,〈家庭醫生在新的全球冠狀病毒疫情中面臨的挑戰和責任〉,《中國全科醫學雜誌》,2020年3月,第761至762頁。
14 周永新,「新冠肺炎疫情影響廣且深」。取自明報新聞網網站:https://news.mingpao.com/ins/文摘/article/20200403/s00022/1585837104308/新冠肺炎疫情影響廣且深%ef%bc%88文-周永新%ef%bc%89,最後更新日期2020年4月3日;杜展銘,〈社區抗疫減輕醫院負擔 葵青康健中心多元「外展」服務〉,《星島日報》,2020年5月17日,A04頁。
15 同7。
16 《步向全民健康覆蓋:選定地方的基層醫療健康服務》,智經研究中心,2020年5月,第7頁。
17 同12,第119頁。
18 同16,第3至4、120-121及127頁。
19 「醫局大數據分析平台啟動 6大學項目准用」。取自明報新聞網網站:https://news.mingpao.com/pns/港聞/article/20190401/s00002/1554057174532/醫局大數據分析平台啟動-6大學項目准用,最後更新日期2019年4月1日;「陳肇始:香港的醫療科學在未來將走得更高更遠」。取自灼見名家網站:https://www.master-insight.com/陳肇始%EF%BC%9A香港的醫療科學在未來將走得更高更遠/,最後更新日期2018年9月28日。
20 王潔恩、朱潔玲,「【新冠肺炎】袁國勇稱市民開始鬆懈 疫情或反覆 政府應加大測試」。取自香港01網站:https://www.hk01.com/社會新聞/447901/新冠肺炎-袁國勇稱市民開始鬆懈-疫情或反覆-政府應加大測試,最後更新日期2020年3月15日。
21 同12,第120頁。
22 同16,第4頁。
23 「【肺炎疫情】新型肺炎保險理賠一覽 住院現金保障最高5000元(不斷更新)」。取自香港經濟日報網站:https://inews.hket.com/article/2550603/,最後更新日期2020年3月21日。
24 「【保險調查】蘇黎世保險:逾170萬港人未有醫保」。取自蘋果日報網站:https://hk.finance.appledaily.com/finance/20191029/UAE3GVMCF4P2LY6G57ZXUUR7QM/,最後更新日期2019年10月29日。
25 同16,第108至109頁。
26 《步向全民健康覆蓋:選定地方的基層醫療健康服務》,智經研究中心,2020年5月,第109頁;“Preventive health programs”, Healthcare for internationals, https://h4i.nl/themes-and-services/preventive-healthcare/preventive-health-programs/, accessed May 27, 2020.
27 「我真的適合進行大腸癌篩查嗎?」。取自衞生署網站:https://www.colonscreen.gov.hk/tc/public/programme/understand_the_suitability_for_receiving_crc_screening.html,最後更新日期2018年8月6日。
28 「大腸癌篩查計劃覆蓋範圍明日擴展至50至75歲香港居民」。取自政府新聞公報網站:https://www.info.gov.hk/gia/general/201912/31/P2019123000532.htm,最後更新日期2019年12月31日。