時事分析 | 醫療衞生與健康 | 2020-06-22 | 《星島日報》

理順協作加強培訓 將抗疫戰線延至社區



新型冠狀病毒(下稱新冠肺炎)爆發初期,不少病人擔心感染而爭相到公立醫院求診,令服務本已供不應求的公營醫療負荷更大。[1]香港醫療系統多年來被指過度依賴公營醫療[2],但其實部分服務正由私營醫療機構及扎根社區的基層醫療服務提供者分擔,例如將需要定期覆診的長期病患者等安排到社區治療,減輕公立醫院負擔之餘,病人亦可免去輪候之苦。雖然如此,但社區就醫尚要面對各種困難,有待解決。

本港醫護人手及醫療設備不足,公營醫療系統長期超出負荷[3],面對突如其來的疫情,醫院系統的負擔可謂百上加斤。在疫情期間,公立醫院的負壓病床使用率屢見新高,需要啟用二線隔離病床,供病情相對穩定及無發燒等患者入住。[4]另外,多間公立醫院的負壓系統在疫情期間一度出現故障,其中北區醫院五天內發生三次故障,院方雖然在短時間內解決了問題[5],但在非常時期,稍有錯失隨時會影響病人及醫護安危,可見公立醫院在處理緊急狀況時,仍有不少改善空間。

公私營醫療系統失衡

然而,對抗疫症不能單靠公立醫院,私營醫療機構同樣有責任分擔醫療需求。在疫情期間,醫管局便安排部分合適的公立醫院病人分流到私家醫院,病人只需繳付公立醫院費用,截至4月30日,已轉介112人[6],但有醫生指出,有關的分流措施成效低,未能紓緩輪候隊伍,擔心疫情後積壓個案將令輪候時間更長。[7]

除了私家醫院,家庭醫生同樣可以充當對抗疫情的「守門人」,他們是患者的第一接觸者,可以改善市民對疫情風險的了解和認知,並通過與政府和領導者的協商與銜接,以準確和真實的方式告知公眾疫情風險。同時,家庭醫生可以和其他專業成員和管理部門合作,確保迅速採取適當的行動以降低風險[8],反映公私營協作密不可分。

本港目前已推出多個公私營醫療合作計劃,但成效並不顯著。智經早前發表研究報告,探討了英格蘭、澳洲、新加坡、加拿大、荷蘭、以色列和中國內地發展基層醫療的經驗,當中亦有提及公私營合作的做法,在新冠肺炎加重醫療系統負荷的當前,或可為香港帶來啟示。

問題一:公私營醫療未能有效協作

在香港,私營醫療界別為基層醫療健康的主要服務提供者,而提供專科、醫院及部分預防性護理的服務則由醫管局負責[9],但此舉不但限制了病人的選擇,亦未能善用兩個界別的資源,令社會的醫療需求未能充分獲得回應。

為解決上述問題,醫管局共推行八項公私營協作計劃(見下表),由醫管局安排公立醫院合資格病人,接受獲資助的私營醫療或非政府機構的服務。[10]然而,部分計劃的成效未如理想。以「普通科門診公私營協作計劃」為例,截至2018年年底,共有2,171名病人退出計劃,佔參與計劃總人數約7.3%,原因包括私家醫生開藥數量不足夠、行動不便的長者往返交通非常不便等。[11]

此外,該計劃的目的之一是推廣家庭醫生概念,協助建立持續醫患關係,但有參與病人反映,因揀選的醫生於私人醫療機構執業,每次覆診時醫療機構會安排不同的醫生,故未能與一位固定醫生建立穩定長久的醫患關係[12],意味計劃無法達到目的,而當中的原因,或許與欠缺有系統的協調有關。

面對同樣問題,新加坡的做法值得參考。該國政府於2009年成立獨立機構,專責協調各項醫療健康服務,並於2018年推出基層醫療網絡,協助私家診所以網絡形式組建團隊,截至今年2月,已有超過500間醫療服務機構組成十個網絡,而截至去年已服務約七萬名慢性病患者。當地政府近年亦推展家庭醫學診所模式,診所有多名普通科醫生駐診,並由護士及專職醫療人員組成的團隊提供全面醫護服務,而三間公營醫療機構則負責各方面支援工作,達至全面的公私營協作。[13]

在疫情下,本港公私營協作的成效亦不顯著。雖然政府早前推出「加強化驗室監察計劃」,並擴大計劃至私家診所及私院,以收集疑似新冠肺炎病人的呼吸道樣本,並將樣本送交政府做免費檢測[14],但香港私人執業專科醫生協會副會長何學工接受傳媒訪問時表示,私家診所的參與並不踴躍,以該協會為例,約1,100名醫生中,只有不足10%加入計劃,他認為原因是初期政府安排混亂,令醫生不知道在何處拿取樣本樽和化驗。另有家庭醫生指出,診所需要動用原有的樣本樽和密實袋存貨,慨嘆衞生署未有提供支援。[15]可見縱使雙方有意合作,但落實時仍要克服不少障礙。

在新加坡,家庭醫生在對抗疫情上肩負早期發現和隔離可疑病例的角色。在今年2月8日至22日期間,基層醫療網絡從近5.7萬名病人中,確定了125個懷疑案例,並上報至新加坡國家傳染病中心,當中三人確診。而就非懷疑個案,網絡團隊的醫生亦會以電話跟進,一旦發現病人情況變差,便會立即經公共救護車服務送往新加坡國家傳染病中心進一步治療[16],可見透過緊密合作,包括家庭醫生在內的基層醫療團隊,可將抗疫戰線由醫院延伸至社區,除了協助檢驗,還可追蹤患者情況,達至社區抗疫的效果。

問題二:久缺充足及具質素的跨專業醫護人員

由於家庭醫生曾接受全面、全科及以人為本的護理培訓,他們除了參與抗疫,也能有效支援跨專業醫護團隊提供服務,並與病人一起應對各項健康議題。[17]但要獲得公眾的信任,家庭醫生必須通過持續的培訓和專業發展來強化其能力,包括從預防、準備、反應和恢復等多個方面進行培訓。[18]可惜現時香港的相關培訓,似乎仍未能切合社區所需,亦面對人手和資源不足的問題。

2015年調查顯示,在曾接受或正接受專科培訓的醫生中,僅8.6%選擇家庭醫學。另在2016年,只有1,091名醫生獲發「普通科醫生自願延續醫學教育計劃」證書。由於社區和私營界別缺乏資源提供進修培訓,醫生接受持續進修或家庭醫學訓練的意欲亦不高,對發展家庭醫學構成挑戰。[19]

另外,基層醫療的服務團隊着重社區層面的工作,需具備異於在醫院服務的知識。以服務糖尿病患者為例,基層醫療較注重預防及護理工作,包括教育患者如何控制血糖、護理傷口等,醫院則主要處理已出現的併發症[20],若醫生未有接受基層醫療培訓,未必能回應社區的需求。

現時,在香港培訓的醫生雖然修讀本科課程時已有家庭醫學部分,但若要深造有關家庭醫學專科知識,便需要修讀證書/文憑/碩士課程,或接受六年的專科培訓,成為家庭醫學專科醫生。而在加拿大修讀家庭醫學專科的研究生,其駐院實習只需兩年,相比香港長達六年的培訓為少[21],這或是加拿大家庭醫生數量充足,以及醫科生樂於從事家庭醫學專科的原因之一。

總括而言,無論疫情存在與否,本港公營醫療系統遠超負荷乃是不爭的事實,政府有需要檢討現有的醫療政策,包括積極推動公私營協作,以及進一步擴大基層醫療在社區層面的作用,從而減輕公營醫療系統的負擔。

1 黃芷淵,「黃芷淵:香港應直面醫療制度核心癥結」。取自思考HK網站:https://www.thinkhk.com/article/2019-01/03/32100.html,最後更新日期2019年1月3日;蘇梓,「【政經香港】港醫療系統超負荷,業界亟待結構性改革」。取自CAPITAL網站:https://www.capital-hk.com/2019/04/06/【政經香港】港醫療系統超負荷%EF%BC%8C業界亟待結構性/,最後更新日期2019年4月6日。
2「【醫療改革研究.一】醫療融資急須改革 市民欠意識 政府有責」。取自香港01網站:https://www.hk01.com/01觀點/158401/醫療改革研究-一-醫療融資急須改革-市民欠意識-政府有責,最後更新日期2018年2月12日。
3 鄭翠碧,「素人醫生怒斥公營醫療『五大弊病』:不用沙士重來 隨時可爆煲」。取自香港01網站:https://www.hk01.com/社會新聞/298757/,最後更新日期2019年2月28日。
4 〈負壓牀使用率續飈 51確診者未送院 研放寬出院 專家倡輕症者回家〉,《明報》,2020年3月30日,A02頁。
5 鄭翠碧,「【新冠肺炎】瑪麗醫院負壓系統故障 疫情期間共四公院『出事』」。取自香港01網站:https://www.hk01.com/社會新聞/476654/,最後更新日期2020年5月22日。
6 「沙士後部分建議未落實 沈祖堯促加快探討改善公私合作」。取自香港電台網站:https://news.rthk.hk/rthk/ch/component/k2/1526273-20200515.htm,最後更新日期2020年5月15日。
7 「醫管局分流措施成效低 醫生倡擴展公私營協作助疏導」。取自東網網站:https://hk.on.cc/hk/bkn/cnt/news/20200414/bkn-20200414000757927-0414_00822_001.html,最後更新日期2020年4月14日。
8 李國棟,〈家庭醫生在新的全球冠狀病毒疫情中面臨的挑戰和責任〉,《中國全科醫學雜誌》,2020年3月,第761至762頁。
9 《治未病之病:發展香港基層醫療健康服務》,智經研究中心,2019年9月,第41頁。
10 同9,第41至42頁。
11 同9,第45頁。
12 同9,第46頁。
13 《步向全民健康覆蓋:選定地方的基層醫療健康服務》,智經研究中心,2020年5月,第64至65頁;”Speech by Dr Lam Pin Min, Senior Minister of State, Ministry of Transport and Ministry of Health, At the Ministry of Health Committee of Supply Debate 2020, On Thursday 5 March 2020,” Ministry of Health Singapore, https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/speech-by-dr-lam-pin-min-senior-minister-of-state-ministry-of-transport-and-ministry-of-health-at-the-ministry-of-health-committee-of-supply-debate-2020-on-thursday-5-march-2020, March 5, 2020.
14 「特首鼓勵私家醫生參與監察計劃」。取自政府新聞網網站:https://www.news.gov.hk/chi/2020/03/20200310/20200310_110407_647.html,最後更新日期2020年3月10日。
15 彭麗芳,「通識導賞:採樣方式 款款準確度不一 私家檢疫 解憂有難度?」。取自明報新聞網網站:https://news.mingpao.com/pns/副刊/article/20200405/s00005/1586023446105/通識導賞-採樣方式-款款準確度不一-私家檢疫-解憂有難度,最後更新日期2020年4月5日。
16 Wei Han Lim, “COVID-19: Notes From the Front Line, Singapore’s Primary Health Care Perspective,” The Annals of Family Medicine, 18 (3) (2020): pp. 259-261.
17 同9,第27、67至68頁。
18 同8。
19 同9,第119頁。
20 「三個角度審視基層醫療人力資源」。取自智經研究中心網站:http://www.bauhinia.org/index.php/zh-HK/analyses/921,最後更新日期2019年12月2日。
21 《步向全民健康覆蓋:選定地方的基層醫療健康服務》,智經研究中心,2020年5月,第151頁。